宋品芳， 白姣姣， 贾芸

在长期高血糖刺激导致的周围神经病变及微循环障碍等因素的影响下，糖尿病患者成为畸形趾甲的高发人群，趾甲常出现增厚、坚硬变脆、卷曲生长等形状改变[1]，对趾甲生长造成了极大的影响。增厚坚硬的畸形趾甲不仅对甲周组织形成压迫，导致局部缺血缺氧[2]，患者或家属自行修剪的难度也大大增加，极易诱发趾甲相关糖尿病足溃疡的发生。糖尿病足溃疡是糖尿病严重的慢性并发症之一，严重者可导致截肢(趾)或死亡，是造成社会负担加重的重大卫生问题[3]。研究显示，畸形趾甲是预测糖尿病足溃疡发生的重要危险因素[4]。Rossaneis等[5]研究发现，趾甲异常使糖尿病患者足溃疡的发生风险增高了近3倍。本研究对2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者畸形趾甲的发生情况展开调查，并对畸形趾甲的影响因素进行分析，以期为T2DM患者畸形趾甲的诊疗与护理提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021年8月至10月在上海市12所医院及10所社区卫生服务中心共22家医疗机构就诊的256例T2DM患者作为研究对象。通过问卷及足部评估对其一般情况、畸形趾甲发生情况及趾甲日常护理情况展开调查。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合1999年世界卫生组织(WHO)对2型糖尿病的诊断标准[6]；③患者能正常沟通交流；④患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①妊娠期糖尿病；②器官移植，应用糖皮质激素及其他免疫抑制剂；③慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤者。

1.2 调查方法

研究者对各机构调查人员进行统一培训，培训内容包括研究目的、调查对象、足部检查方法及填表注意事项等。调查者严格根据纳排标准选择调查对象，采用统一标准对调查对象进行问卷调查及足部检查，记录一般情况调查表、畸形趾甲发生情况及趾甲日常护理情况调查表，对T2DM患者畸形趾甲的发生情况及影响因素进行分析评价。问卷收回后研究者及时检查有无漏项或错项，向调查者进行确认和补充。本研究共收集问卷256份，有效问卷256份，有效回收率100%。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料调查表 ①人口社会学资料：包括性别、年龄、BMI、文化程度、职业等。②疾病相关资料：糖尿病病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、糖尿病治疗方式、糖尿病并发症、合并症、吸烟史、饮酒史、步态、足趾畸形及日常生活自理能力(activities of daily living，ADL)等。

1.3.2 畸形趾甲发生情况调查表 采用自行设计的畸形趾甲发生情况调查表，共3个维度，9个条目，包括趾甲形状是否正常，若患者存在畸形趾甲，则评估畸形趾甲的病程、累及部位、病甲个数、处理方式、趾甲是否变硬、甲下污垢累积、甲下淤血或出血、是否合并甲癣及是否合并足癣。该调查表的Cronbach’sα系数为0.854，内容效度为0.736。

1.3.3 趾甲日常护理情况调查表 包括是否接受过趾甲护理健康教育、发现趾甲异常的处理方式、足部清洁与观察、趾甲修剪频率、趾甲修剪方式、鞋袜是否清洁干燥及鞋袜是否合适等。①趾甲异常时的应对方式：到正规医疗场所就诊为达标，不处理、自行处理、到修脚店处理为不达标。②足部护理：每日清洁擦干趾甲及趾缝皮肤为达标，否则为不达标；定期检查趾甲及趾缝皮肤为达标，否则为不达标。③修剪频率[7]：1～3个月为达标，<1个月或>3个月为不达标。④趾甲修剪方式：“一字型”修剪为达标，否则为不达标。⑤鞋袜合适[8]：1 cm≤鞋长-脚长≤2 cm、鞋宽能容纳足部最宽处、鞋跟高度1.5～3 cm、鞋底厚度1.5 cm且防滑、鞋垫柔软有弹性为达标，否则为不达标；袜子符合棉质透气、宽松、不高过膝盖为达标，否则为不达标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本次调查的256例T2DM患者中，男性117例(45.7%)，女性139例(54.3%)；年龄18～59岁者108例(42.2%)，60岁及以上的老年患者148例(57.8%)；BMI范围23.8(21.8，26.2)kg/m2；文化程度为小学及以下者50例(19.5%)，中学或中专者124例(48.4%)，大专及以上者82例(32.0%)；离退休人员157例(61.3%)，技术人员50例(19.5%)，公司职员22例(8.6%)，事业单位人员9例(3.5%)，自由职业者7例(2.7%)，农民2例(0.8%)及其他职业者9例(3.5%)；有吸烟史者66例(25.8%)，有饮酒史者52例(20.3%)；步态异常者29例(11.3%)；足部畸形者23例(9.0%)，其中拇外翻15例(65.2%)、交叠趾7例(30.4%)及鹰爪样改变1例(4.4%)。Spearman相关分析结果显示，T2DM患者发生畸形趾甲与性别、年龄增长、步态异常及足部畸形呈相关关系(P<0.05)，在不同职业中差异具有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 患者一般资料[n=256,n(%)]

2.2 患者糖尿病患病情况

本次调查的256例T2DM患者中，糖尿病病程(1～42)年，平均病程10.0(4.0，16.0)年，118例(46.1%)患者糖尿病病程>10年；空腹血糖平均7.0(6.0，8.0)mmol/L，餐后2 h血糖9.8(7.8，11.5)mmol/L，糖化血红蛋白7.6(6.4，9.0)%；42.2%的T2DM患者出现糖尿病相关并发症，其中并发周围神经病变者84例(32.8%)，周围血管病变者66例(25.8%)，伴视网膜病变者56例(21.9%)，糖尿病足者23例(9.0%)及糖尿病肾病者21例(8.2%)，同时出现2种及以上并发症者占29.3%；61.0%的T2DM患者同时患有其他疾病，其中合并2种及以上合并症者占34.8%。

2.3 T2DM患者畸形趾甲的发生情况

表2 T2DM患者畸形趾甲的处理情况[n=256,n(%)]

2.4 T2DM患者趾甲的护理情况

本次调查发现，67.6%的患者没有接受过趾甲护理健康教育，出现趾甲异常后，仅11.0%的患者寻求正规医疗场所的处理，18.0%的患者去过修脚店处理趾甲。91.0%的患者未按照“一字型”的方式修剪趾甲，80.1%的患者趾甲修剪频率未达标。84.4%的患者未做到每日清洁并擦干趾缝皮肤，77.0%的患者未做到定期检查趾甲及趾缝皮肤。48.0%的患者鞋袜清洁未达标。调查结果显示，T2DM患者发生畸形趾甲与未接受过趾甲护理健康教育、趾甲修剪方式未达标、趾甲修剪频率未达标、每日清洁与定期观察未达标及鞋袜不清洁呈相关关系(P<0.05)。详见表3。

表3 T2DM患者趾甲的护理情况[n=256,n(%)]

2.5 T2DM患者畸形趾甲的影响因素分析

将调查对象以是否存在畸形趾甲分为两组并进行单因素分析，Spearman相关分析结果显示，T2DM患者发生畸形趾甲与患者性别、年龄增长、步态异常、足部畸形、趾甲变硬、合并甲癣、合并足癣、未接受过趾甲护理健康教育、趾甲修剪方式未达标、趾甲修剪频率未达标、每日清洁与定期观察未达标及鞋袜不清洁具有相关性。以是否发生畸形趾甲为应变量(是=1，否=0)，将Spearman相关分析中具有统计学意义的变量作为自变量进行二分类Logistic回归分析，发现年龄增长、足部畸形、合并甲癣、足癣及趾甲修剪方式为T2DM患者畸形趾甲的影响因素。结果详见表4。

表4 T2DM合并畸形趾甲Logistic回归分析(n=256)

3 讨论

3.1 T2DM患者畸形趾甲的发生情况

中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[13]指出T2DM患者应按“一字型”修剪趾甲；每日清洁并定期检查双足，包括趾缝间皮肤；穿着合适清洁的鞋袜。本次调查发现，67.6%的患者没有接受过趾甲护理健康教育，出现趾甲异常后，仅11.0%的患者寻求正规医疗场所的处理。91.0%的患者未按要求修剪趾甲，80.1%的患者趾甲修剪频率未达标。84.4%的患者未做到每日清洁并擦干趾缝皮肤，77.0%的患者未做到定期检查趾甲及趾缝皮肤。48.0%的患者鞋袜清洁未达标。提示应在糖尿病人群中加强趾甲相关知识与护理的健康教育，加强趾甲的日常维护，提高患者及家属对畸形趾甲危害的认识，能及时发现趾甲异常，获得专业处置。此外，我国迫切需要培养一支足病护理人才队伍，将畸形趾甲矫正等技术带到患者身边，使广大糖尿病患者的畸形趾甲能够获得全程规范的治疗、护理与管理。

3.2 T2DM患者发生畸形趾甲的影响因素

3.2.1 年龄增长 本次调查对象中，57.8%的患者年龄>60岁，46.1%的患者糖尿病病程>10年，42.2%的患者出现糖尿病相关并发症，61.0%的患者同时患有其他疾病。提示糖尿病出现趾甲形状异常更易发生于老龄、糖尿病病程长、存在并发症及有合并症的患者中。随着年龄的增加、老年人的新陈代谢减慢，趾甲生长速度也会变缓[14]。当老年人同时患有糖尿病时，在长期高血糖的刺激下，糖尿病患者出现的周围神经病变及微血管狭窄等并发症易使皮肤出现干燥，趾甲营养不良，颜色变黄，增加趾甲的弯曲度与脆性，加之趾甲蛋白的糖基化改变，诱使趾甲外观呈现多样化改变。傅煜等[15]研究显示，超过半数的糖尿病患者趾甲粗糙、黄褐色变色和趾甲根部角化过度。提示出现糖尿病并发症的老年共病患者的趾甲变化应得到医护人员的重视。

3.2.3 合并甲癣、足癣 糖尿病是足部真菌感染的重要诱发因素。由于血糖控制不佳导致细胞免疫受损和白细胞吞噬功能降低，促进了糖尿病患者皮肤真菌感染的发生发展。研究[18]显示，糖尿病患者的真菌感染率(34.0%)高于非糖尿病患者(4.7%)。长期真菌感染的趾甲不仅会导致甲周皮肤的损伤破溃，还会出现增厚、变硬、甲下污垢累积等问题。本研究中，合并甲癣、足癣是T2DM患者畸形趾甲发生的独立危险因素。Saunte等[19]发现甲癣与趾甲变化的严重程度存在相关性(P<0.001)。趾甲向内生长的患者甲癣的发生率明显高于没有向内生长的患者[1]。

3.2.4 不正确的趾甲修剪方式 趾甲生长速度约为1 mm/月[14]，指南[13]指出，趾甲修剪应根据趾甲的生长速度决定，按照“一字型”方式进行修剪，避免短剪、圆剪、趾甲两侧深剪等不合适的修剪方式导致趾甲向内生长。坚硬增厚的畸形趾甲一旦发生，患者或家属自行修剪的难度将大大增加，容易损伤甲周组织，导致破溃出血，最终因修剪不善导致足溃疡的发生。当出现畸形趾甲时，应及时寻求正规医疗场所的专业处理，如嵌甲矫正技术[17]，不可自行修剪或去修脚店处理。

4 小结

老龄、糖尿病病程长、存在并发症及同时合并其他疾病的T2DM患者更容易出现畸形趾甲。T2DM患者发生畸形趾甲的影响因素包括年龄增长、足部畸形、合并甲癣、足癣及不正确的趾甲修剪方式。因此，医护人员应重点关注老年糖尿病共病患者的趾甲情况，提高糖尿病患者及家属对趾甲健康的重视，促使患者改善足部卫生习惯，积极预防足部真菌感染的发生，纠正不良的趾甲修剪方式，及时识别胼胝、异常趾甲等足部问题并寻求专业处置。在基层建立对糖尿病患者畸形趾甲的专业指导与诊疗服务体系，将畸形趾甲专业护理技术带到患者身边，避免患者前往修脚店等非专业场所处理，有效防治糖尿病足的发生发展。