刘付盈,黄卢清（广东省高州市人民医院,广东 茂名 525200）

脑梗死在临床领域也被称为缺血性脑卒中，中医将脑梗死病症称为中风和卒中，病症发生大都由于患者局部脑组织血液供应异常，出现缺血和缺氧情况，影响患者脑部神经正常功能，从而出现神经功能缺失病症；对脑梗死进行分类，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死及脑栓塞三种，临床领域以脑血栓形成最为常见；病症发生后，可见患者头晕、肢体麻木、疲乏无力、瞳孔缩小、眼球内陷、对侧偏瘫、失语、共济失调、消化道出血、四肢功能障碍、昏迷、高热等症状。发生原因主要为脑部动脉粥样硬化病变与形成血栓，造成脑部组织供血障碍，进而产生脑组织坏死和坏死神经功能缺损。该病的发病人群主要为中老年群体，患者病死率和致残率均较高，严重影响患者的生活质量，及时选择有效药物治疗，促进躯体功能恢复是关键。血小板聚集是形成血栓的主要因素，所以临床认为在脑梗死患者治疗中及时运用抗血小板聚集药物可降低死亡率与致残率。当前，抗血小板聚集药物具备较为丰富的种类，如：西洛他唑、阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片等，药物使用方法、剂量也各不相同。老年脑梗死病人一旦出现吞咽障碍就极易发生隐性误吸，而隐性误吸则是脑梗死相关性肺炎的重要危险因素，为减少和预防脑梗死相关性肺炎的发生，及时识别和处理隐性误吸十分关键[1]。全面质量管理的管理学手段（FOCUS-PDCA）是一种科学的质量管理模式，是PDCA模式的一种延伸和发展，本文将其应用于老年脑梗死隐性误吸病人的护理干预中，并取得了良好的效果，详细内容如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年9月-2020年9月我院接收的80例脑梗死合并吞咽障碍病人为研究对象，纳入标准：所有病人均符合脑梗死的诊断标准，且经过头颅CT确诊，通过吞咽功能评估和检查，确诊合并有吞咽功能障碍并存在隐性误吸情况；病人没有精神疾病或者意识障碍；病人没有合并其他严重的脏器疾病或者肿瘤。患者及家属均签署调查研究知情协议；调查研究经医院伦理委员会批准。排除标准：病人中途退出研究，或者依从性差；病人有明显的误吸存在；病人是因为其他原因导致的吞咽障碍；病人安置有心脏起搏器，或者置入有其他电极；所选研究对象伴随存在心肝肾功能异常；所选研究对象伴随存在凝血功能异常；所选研究对象伴随存在颅内出血倾向或颅内出血；所选研究对象近期应用过糖皮质激素类药物；所选研究对象对本次研究涉及药物存在过敏情况。采用双盲法将病人均分为两组，对照组：男23例，女17例，年龄：60-83岁，平均（70.8±4.2）岁；观察组：男22例，女18例，年龄：60-87岁，平均（72.1±5.1）岁。对两组病人的一般资料进行比较，差异不显著（P＞0.05）。

1.2 方法 两组病人均接受相同的治疗，对照组采用常规护理干预，密切监护患者的病情，遵照医嘱给予患者相关治疗，同时给予饮食指导、生活护理、监测各项生命体征等，同时积极叮嘱患者遵照医嘱用药，并积极结合疾病进展情况展开相关知识的普及工作，向患者及其家属讲解相关知识。

观察组在FOCUS-PDCA指导下实施护理，具体护理措施包括：（1）发现问题，老年脑梗死病人并发相关性肺炎的比例极高，且极易反复，经过临床研究证实，隐性误吸和它的发生有密切的关联，而隐性误吸由于各种原因发生漏诊的几率较高，因此本次护理需要改进的重点应该是提高对老年脑梗死病人隐性误吸的识别和处理能力，提高治疗效率。（2）成立持续质量改进（CQI）小组，任命专科副主任医师为小组组长，组员包括康复师、主管医师以及责任护士等，全权负责专题护理质量改进计划的相关工作，比如具体的制定以及后期的实施。（3）明确现行的护理流程，通过回顾性分析，发现对照组病人中有部分病人没有接受吞咽功能评估，及时接受评估的病人也只是在入院时进行了异常洼田饮水试验。（4）分析出现护理问题的根本原因，通过对现行的流程进行分析，发现导致护理问题出现的主要原因是护理人员没有完全掌握病人的病情，对吞咽障碍的识别和处理能力不足，也没有全面意识到隐性误吸的危害，没有积极处理相关问题的意识和能力。（5）对流程进行改进，具体包括有：①将隐性误吸的识别和处理纳入专项培训，并开展考核。②将留置胃管的病人归为隐性误吸高危范围，特别是留置胃管的老年病人。同时对目前实施的《留置胃管的护理常规》进行更新，添加置管后进食的相关注意事项，以强化护理内容。③合并有吞咽障碍的病人在入院后24h以内，需通过吞咽功能评估量表（GUSS）对其吞咽功能进行评估，一周以内需要再次通过视频吞咽造影检查（VFSS）进行复评，根据复评结果为病人制定针对性的训练方案。④设计宣传材料，对吞咽功能障碍相关的内容进行宣传和教育。（6）对改进计划进行落实，具体包括：组织医护人员专项培训，并进行考核；对病人及家属开展健康教育；对病人的吞咽功能进行评估和复评；对病人开展吞咽-摄食训练，通过代偿性吞咽训练进行行为治疗，对确定可以进食的病人开展基础性的摄食训练，实施过程中需要制定好方案，具体包括食物的内容和形态、需要摄入的食物量、摄食的正确姿势和方法等，通过循序渐进的方式不断增加训练的难度，提高病人的吞咽功能。在进行2个疗程的康复训练以后需要利用VFFSS对病人开展吞咽功能评估，以确定病人功能恢复情况。（7）每间隔3个月对相关资料进行一次收集，通过分析计划实施结果，确定需要进一步改进的内容，并针对新的问题不断地进行循环式的质量提升管理。

1.3 评价指标 对护理人员识别和处理隐性误吸的能力进行评估，具体通过本院自制的老年脑梗死隐性误吸识别和处理能力测量表进行评估，总分为100分，分数越高表示护理人员对于隐性误吸的识别和处理能力越强。

对护理效果进行评估，评估的指标为隐性误吸的治疗有效率，VFSS评分10分为治愈；6-9分为显效；低于6分为无效。隐性误吸的治疗总有效率越高，则说明病人的护理效果越显著。

对两组病人脑梗死相关性肺炎的发生情况进行统计。

1.4 统计学处理 采用统计软件SPSS25.0分析数据，用±s表示计量资料，采用t检验，用百分数表示计数资料，通过χ2值进行检验，P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 比较两组治疗有效率以及脑梗死相关性肺炎发生情况 与对照组相比，观察组的隐性误吸治疗总有效率高，脑梗死相关性肺炎发生率低，两组比较，差异显著，具备统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗有效率以及脑梗死相关性肺炎发生情况比较[n(%)]

2.2 比较两组病人的VFSS评分 与对照组相比，观察组治疗后VFSS评分明显更高，组间差异显著，具备统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病人治疗前后的VFSS评分比较(±s)

表2 两组病人治疗前后的VFSS评分比较(±s)

分组（n=40） 治疗前 治疗后观察组 3.6±2.5 8.0±2.9对照组 3.5±2.4 5.4±3.0 t 0.182 3.940 P＞0.05 ＜0.05

2.3 比较两组护理人员隐性误吸识别和处理能力 与对照组相比，观察组护理人员隐性误吸的识别和处理能力均明显更高，组间差异显著，具备统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组护理人员隐性误吸识别和处理能力比较(±s)

表3 两组护理人员隐性误吸识别和处理能力比较(±s)

分组（n=40） 隐性误吸识别能力 隐性误吸处理能力对照组 36.9±3.2 35.5±3.0观察组 48.1±2.4 47.8±2.1 t 17.708 21.243 P＜0.05 ＜0.05

3 讨论

脑梗死临床治疗方法较为丰富，如抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、溶栓治疗等，脑梗死最直接、最有效的治疗方式为恢复脑组织供血与再通闭塞血管[2]。当前，临床多采用中西医结合治疗的方式对该病进行治疗，二者均具备各自的优势[3]。在以往脑梗死临床治疗中，多用硫酸氢氯吡格雷片进行治疗，此药可对二磷酶腺苷与其血小板受体继发的糖蛋白复合物活化进行选择性抑制，进而对血小板聚集进行抑制，使血液黏稠度得以有效降低，降低脑组织损伤，可对患者脑神经进行有效保护，防止脑损伤加剧，进而促进神经功能恢复[4]。在动脉硬化性疾病治疗中，硫酸氢氯吡格雷片也较为常用，并且取得理想的治疗效果。近年来我国心脑血管疾病的发生率呈逐年上升趋势，严重威胁着人们的身体健康[5]。脑梗死属于常见的脑血管疾病，尤其多发于中老年人，病人病发后的主要表现为失语、偏瘫以及吞咽障碍等，其中吞咽障碍是导致误吸的重要原因，吞咽障碍病人中约33.33%会发生误吸，其中隐性误吸导致的脑梗死相关性肺炎的风险极高，是显性误吸病人的3倍，是没有误吸病人的13倍[6]。隐性误吸就是食物进入到了病人声带以下的气道，且没有引发任何外部体征，比如咳嗽等，因此漏诊的几率极大，而老年人因为生理机能的变化，发生隐性误吸的风险更高[7]。为减少脑梗死相关性肺炎的发生，及时发现和处理老年脑梗死隐性误吸病人十分必要[8]。

FOCUS-PDCA模式采用了科学的方法将程序中的各个环节进行了分解和分析，从而找到导致质量下降的原因，并采取针对性的措施进行改进，以此来提高工作的质量和效率[9-10]。本次研究中对我院收治的老年脑梗死隐性误吸病人应用了该模式，结果显示与对照组相比，观察组的隐性误吸治疗总有效率高，脑梗死相关性肺炎发生率低，两组比较，差异显著，具备统计学意义（P＜0.05）。结果说明FOCUS-PDCA模式能够提高患者护理的质量，让病人获得更好的护理干预，进而改善病人的预后，减少脑梗死相关性肺炎的发生[11]。对照组治疗后VFSS评分均值为（5.4±3.0）分，观察组为（8.0±2.9）分，组间差异显著，具备统计学意义（P＜0.05），结果说明FOCUS-PDCA模式能够有效提高护理人员对隐性误吸的识别和处理能力，能够及时发现和有效处理隐性误吸，及时治疗隐性误吸[11-12]。与对照组相比，观察组护理人员隐性误吸的识别和处理能力均明显更高，组间差异显著，具备统计学意义（P＜0.05）。结果说明通过FOCUS-PDCA模式能够提高护理人员的综合护理能力，考虑是因为FOCUSPDCA模式重视改进护理问题，能够精准确定护理质量不佳的根源，并展开持续性的改进活动，进而不断地提高护理质量[13]。

综上所述，在FOCUS-PDCA指导下实施护理干预，能够提高护理人员对于隐性误吸的识别和处理能力，进而让老年脑梗死隐性误吸病人能够得到更好的护理，减少并发症的发生风险。