□ 杨春白雪 YANG Chun-baixue 陈海啸 CHEN Hai-xiao 吴晓艳 WU Xiao-yan

绩效管理作为公立医院加强内部管理、破解改革机制问题的重要抓手之一，在深化公立医院改革中发挥着巨大的作用。2019年国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，要求在做好顶层设计的基础上，建立符合医院实际情况的指标体系。本文以期在现代医院管理制度下，结合精益医疗在医院的具体推广实践，努力构建医院精益绩效评价管理体系，助力医院高质量发展。

公立医院绩效管理的必要性

公立医院是实现医疗服务高质量发展的主力军，其绩效评估是检验公立医院改革发展成效的重要标尺，对进一步深化公立医院综合改革和现代医院管理制度具有重要意义。但在实际运营中，尚存在几方面的问题：一是公立医院是医药卫生体系中的“利益交互点”[1]，在现行的政策框架下，公立医院既要完成政府指令性任务，又要承担医疗保障的任务，还要自负盈亏，导致绩效管理的整体公益性导向弱化，容易把绩效评估的重心放在经济效益提升上，而忽视了医院自身的公益性定位[2]。二是绩效评价的指标体系尚不够完善，与医院整体发展战略结合不够紧密，容易与医院实际运营脱节；与之相配套的测量体系不够完善和规范，导致绩效评价指标结果取数困难或准确性不佳，严重影响绩效评估结果的运用与反馈[3]。三是绩效管理考核方案不够健全，在绩效测评方式、流程及绩效结果应用等方面存在缺陷，特别是与职工身份晋升、职称评定、薪酬分配等方面结合不够科学，简单化倾向明显[4-5]。四是绩效辅导与反馈明显不足，重考核、重分配，轻目标管理、轻绩效辅导与绩效沟通，导致绩效管理效能低下。

台州恩泽医疗（中心）集团（以下简称“中心”）于2013年开始构建卓越绩效运营落地体系，聚焦使命、愿景、价值观和战略目标，通过精益医疗战略部署和精心设计，较好地建立了一套基于精益医疗管理原则的绩效管理体系，其与日常运营管理紧密结合，坚持以病人为中心，推广运用精益管理工具，重点通过群策群力、优化流程、减少浪费、减少差错等路径改善业绩，为实现价值医疗、推动医院高质量发展提供了新思路。

基于精益医疗的绩效管理体系构建

基于精益医疗的四大基本原则“关注患者、注重价值、缩短治疗时间、持续改进”为主要内容[6]，以卓越运营模型“结果-共识-培养-授权”为执行框架[7]，确定了中心层面精益战略共识图，结合精益“真北图”、可视化、表单化等管理，建立了具有本土特色的绩效管理体系和指标落地系统，将组织的长期发展战略转化为科学、具体、切实可行的部门和个人目标。

1.明确绩效管理主体。绩效管理的主体包括个人和组织两个维度。个人包括职工和干部两类别；组织包括院区、片区和部门三个层面，其中部门层面又可细化分为内科、外科、医技、行政和后勤部门五大模块。通过细分对象而制定分级分类的绩效管理办法，实现医院战略落实到部门和个人关键行动中，形成部门绩效影响片区、院区绩效，同时又与干部个人绩效相关联的核心绩效管理单元。

2.绩效管理指标的确定。聚焦使命、愿景，基于中心发展战略，从“患者感知-安全与质量-学习与成长-财务平衡”四个维度建立“真北”运营指标[8]，为让绩效管理指标更加聚焦，中心根据SMART原则，结合重要性、紧迫性、政策符合性、资源配置需求等进行优先矩阵评估确定四个维度绩效管理指标，以对战略的影响程度将指标按权重分为驱动指标、观察指标和入围指标三大类共计579项。各层级、各部门的指标均由四个维度组成，细化到具体部门时，又可根据主要服务对象和服务项目不同而有所区别。如同为“患者”维度指标，临床医技科室主要评估患者的满意度，行政后勤科室则主要考察服务一线科室的满意度，各部门绩效指标详见表1。同时医院配套建立了完整成套的数据收集手册与测量系统，明确每一指标的取数点和统计学口径，并与医院信息管理系统直接关联。

表1 部门绩效管理指标体系

纳入绩效管理体系的指标并非一成不变，每年均须根据国家大政方针、上级指令性任务部署以及中心战略的调整而进行变更与优化，以确保指标对组织内外部快速变化的敏感性[8]。特别是国家加强三级公立医院绩效考核以来，对照绩效考核指标，医院动态调整了二级指标的内涵，进一步强化了价值医疗与绩效考核之间的内在联系。

为进一步强化绩效管理的针对性，在指标体系中增设了个性化指标，分为院部指令类和科室自主申报二类。前者主要包括了医院层面根据发展战略或年度重点工作，部署该部门须完成的专项绩效指标，如医院为加强“五大中心建设”，设置“急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓患者的比例”“严重创伤患者（ISS≥16者）抢救成功率”等指标作为心血管内科、急诊科的个性化指标。后者主要为科室根据当年度部门工作的重点，自主申报的绩效指标，如科研相关科室可增设“科研成果转化、专利申报”等作为科室的个性化指标。将年度全院共性指标与部门个性化指标相结合，体现部门的工作重点和特色。

3.目标值和权重的确定。绩效目标值确定的过程既是医院与部门、个人达成共识的过程，也是医院战略落地的过程。在目标值确定环节，职能科室根据医院年度绩效指标要求和部门历史数据完成情况进行测算和分解，并提供建议性的目标值；而建议性目标值又可分为跨越性目标、发展性目标、基础性目标三个档次，即科室可以根据实际情况选择不同的目标档次，以充分调动科室发展的主观能动性。同时，医院根据绩效管理体系的相关内容，尽量保持四个维度的平衡，并进一步明确了指标权重，详见表2。

表2 绩效管理维度与目标值

绩效管理实施的经验总结

绩效管理一般包括绩效计划、执行、评价与辅导、沟通四个部分。为推进绩效管理的标准化和流程化，医院成立绩效管理办公室，作为一个跨部门的虚拟组织，由院长担任组长、分管领导担任副组长，院办、人力资源部、医务部、科教部、质量改进部、财务部等主要绩效管理部门负责人担任成员。绩效办公室主要承担年度目标责任书的确定、年中指标完成情况的监控和年度绩效评价方案的设计、评估以及反馈沟通等一系列工作。

1.基于精益运营的绩效过程管理。绩效执行阶段是绩效管理中持续时间最长、也是最关键的阶段，有正确的过程管理才有正确的结果。为此医院开展了多维度、周期性的绩效指标监控管理。(1)月度监控：每月医院举行院、科两级的运营通报分析会，聚焦真北指标，根据《绩效指标可视化管理制度》实施“红黄绿”卡可视化评估，分析科室运营情况。其中绩效指标控制在目标值范围或基准值范围内且控制平稳的则评估为绿卡；绩效指标超出目标范围或基准范围在10%以内者评估为黄卡；绩效指标连续3个月超出目标范围或基准值范围≥10%以上或处于失控状态的评估为红卡，并重点对红黄卡指标进行原因分析。同时院领导根据年度分工，对照精益理想行为，对分管的科室进行绩效辅导、提出改进建议；质量改进部作为分管职能科室根据重要程度与紧急程度矩阵确定红黄卡优先关注指标，责成院区和科室优先改进，并遴选优秀案例在干部大会进行快速分享学习。(2)季度督查：每季度医院重点针对质量类指标开展综合检查，同时相关主管部门牵头开展如合理用药、病历质量、优质护理及院感管理等各类专项现场检查，并将检查结果运用于季度质量奖评价中。(3)半年度、年度评估：医院每半年对绩效指标同样进行“红黄绿”卡可视化评价总结，对运营情况不佳的科室开展不同形式的整改活动，如工作约谈、PDCA、A3项目改进等，通过精益医疗理念的倡导和精益质量工具的灵活运用，有效促进持续红卡指标的改进，形成“月度以数量为主、季度以质量为主、半年度以运营绩效为主、年度以综合评价为主”的精益绩效管理体系。

2.定量与定性结合的绩效评估方法。绩效评估是绩效管理的核心环节，为客观评价医院、片区和部门的绩效，以制度保障执行刚性，出台了考核管理办法，采用“定量评估为主，定性评估为辅”的模式，对绩效评估方法进行了明确规定，具体评估方式详见表3。

表3 医院绩效评估细则

可视化评估与积分制量化管理相结合是基于精益医疗理念的绩效管理特色。对每一项指标进行可视化“红黄绿卡”评估后，给红黄绿卡分别赋以不同的标准积分计算。当红黄卡积分达到不同程度时，即启动从“部门-医院领导-中心领导”不同层级的责任响应机制[9]。

同时，医院结合常态化管理，加强对医院战略的承接和对部分重点指标的量化评估，建立了多个积分管理专项，并将其纳入绩效评估中。如针对医疗质量和清廉医院建设，分别设置了医疗安全积分和职业道德建设积分指标体系；再如针对科学发展，建立了科研、教学积分体系，其中科研积分评价指标包括：课题立项、论文发表、科技成果奖、专利、专著、软件著作等；而教学积分评价指标则包含了规培专科基地建设、博士后教学、研究生教学、留学生教学、本科教学、继续教育项目、教学荣誉等业绩。

3.赋能职工的绩效反馈沟通与辅导

3.1常态化反馈机制。医院建立了常态化的绩效评估反馈体系，并通过可视化积分管理机制，启动分级责任响应机制。如责任部门接获红卡指标，须开展分析和改进，并形成书面改善报告；一般情况下累计红卡≥3个，科主任作为责任人，在科内群策群力落实辅导整改，累计红卡≥4个，分管院长作为责任人；累计红卡≥6个，院长作为责任人，实施红卡积分分级提升责任人落实整改机制，实现持续改进。

3.2年度评估反馈。“二类三层”的年度绩效评估，统一按A（优秀）、B（合格）、C（基本合格）、D（不合格）、E（不定等级）五个等级评定，考核等级与部门及各级干部个人评价和激励挂钩，同时设立单项表扬和告诫的绩效指标，如医疗安全、病历质量、学科建设等，重在为持续改进和提高业绩指出方向。重视绩效反馈工作，年终由考核办牵头对片区、部门的绩效评估情况开展分析，通过横纵向的比较，形成有针对性的绩效评估报告；分管领导基于该报告组织相关科室负责人和医疗骨干开展约谈和辅导，重点就科室的优势、薄弱环节和短板项目展开讨论，并协同相关职能部门提出下阶段改进建议。

4.持续改进的绩效管理闭环。加强精益日常管理与持续改进是绩效管理的重要一环。针对月度、季度、半年度和年度绩效评估情况，各科室根据日常指标监控情况开展日常持续改进。重点通过沟通达成思想的共识和目标的一致性，通过辅导、培训和授权赋能职工，倡导精益管理工具的运用，推动全员参与、群策群力的科内改进助力医院发展。每年度结束启动新一年度的重点持续改进项目，各科室结合年度绩效反馈结果，进行优先级排序，寻求改进和创新的机会，确定年度重点改进项目，遵循PDCA模式努力做到有始有终、前后呼应、持续改进、形成闭环。详见图1。

图1 绩效管理流程

结果与讨论

医院精益绩效管理模式经过多年的实践日趋完善，形成了“患者服务能力稳步提升、安全质量追求卓越、科研教学持续发力、财务运营健康平衡”的局面，较好地推动了医院可持续发展的需要。其中服务门诊人次、住院人次的年增长率超过5%，住院和门诊均次费用明显低于浙江省内同行水平，DRG绩效评估时间指数和费用指数位居全省前列；2018年国家三级公立医院绩效考核中成绩位列全国前7%为A+，2019年提升至全国前4%。同时医院2019年成为全国首家医疗机构获“第十八届全国质量奖”单位，被国家卫健委列入全国标杆示范医院。

医院上述成绩的取得与基于精益医疗管理原则，构建的精益绩效管理体系助力是分不开的。该绩效管理系统一是明晰公益性组织战略。坚持“以人民为中心的”的组织战略，将为患者提供有价值的医疗服务作为公立医院发展战略的核心问题[10]。二是强化精益运营绩效的过程管理。精益运营过程是追求卓越的过程，通过绩效全过程管理，促使组织形成人人参与、群策群力、持续学习改进的文化，促进部门和职工自我修正与自我突破。三是实时跟进指标的评估和反馈。可视化的绩效指标评估，让指标的过程管理得到实时反馈和跟进，可快速触发响应机制，逐层展开，延伸至片区、业务部门、班组，形成责任担当文化。运用卓越绩效落地系统，保障了各个科室、每位员工理解医院战略并与医院整体目标和发展规划协调一致。四是建立健全绩效管理配套的制度机制。要保障医院绩效管理体系的科学运行，需建立更为健全的指标测量体系，并辅以智慧化信息支撑。通过可视化仪表盘实时展示，使科室、医疗组等各层级及时了解绩效指标运营趋势。五是赋能职工开展绩效反馈沟通与辅导。有效的双向沟通可以第一时间了解部门存在的短板和困难，给予适当激励或协助及时找准定位，及时发现问题，提出有针对行的可行性建议，促进绩效管理良性循环，形成持续改进的绩效提升闭环，助推医院高质量健康可持续发展。