宋育明，杨映晖，董春萍

（厦门大学附属第一医院杏林检验科，福建 厦门 361022）

肺结核是由结核分枝杆菌复合群感染引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病，属乙类传染病。世界卫生组织发布的《2018 年全球结核病报告》中显示我国结核病发病率约为63/10 万人，每年新发的结核病约88.9 万，居全球第二[1]。结核病具有高感染率、高患病率、高耐药率和高死亡率等特点[2]，严重危害人类的健康，已不只是公共卫生问题，更是一种严重社会和经济问题[3]。非结核分枝杆菌（nontuberculosis mycobacteria，NTM）一般指除结核分枝杆菌复合群及麻风分枝杆菌之外的一大类分枝杆菌的统称，其广泛分布在水和土壤等环境中，可引起肺部、皮肤、消化道和淋巴结等感染，以慢性肺病最为常见，大多数患者有肺部的基础疾病，如COPD、尘肺、支气管扩张、肺囊性纤维化和肺部空洞等。NTM 的临床症状、实验室检查和影像学等与结核病极为相似，常被误诊，NTM 对大部分一线抗结核药具有高度耐药性，导致NTM 病治疗效果极差，临床诊疗复杂棘手[4]。近些年来，随微生物检测技术的不断提高和普及，NTM 检出率呈明显上升趋势，在很多的国家和地区已经成为威胁人类健康的重要公共卫生问题之一。现分析我院2019—2020 年分离培养的分枝杆菌特点及其药敏结果，以期为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019—2020 年我院患者送检的标本分离培养的分枝杆菌1 168 例，剔除同患者同菌株和未进行药敏试验者后共869 例，男568例，占65.4%；女301 例，占34.6%；其中结核分枝杆菌755 例，非结核分枝杆菌114 例。纳入标准：符合中华医学会结核病学分会2005 年制定的《临床诊疗指南（结核病分册）》[5]中肺结核诊断标准；符合2012 年版《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》[6]中非结核分枝杆菌肺病的诊断标准。排除标准：①只做鉴定，未做药敏试验者；②同时感染其他的细菌（如铜假单胞菌等），多种细菌同时感染影响抗菌药物耐药性的判断；③使用不同方法学、抗菌药物套餐进行的药敏试验。

1.2 方法

分枝杆菌的培养鉴定均按照《结核病诊断实验室检验规程》的要求进行处理，标本先用4%NaOH 溶液和pH6.8 的磷酸缓冲液对标本进行消化去污染处理，再接种到双相罗氏培养基培养。药敏是珠海银科医学工程有限公司提供的配套试剂，结核与NTM 药敏均严格按照说明操作，结核分枝杆菌药敏包含异烟肼INH、利福平RFP、链霉素SM、乙胺丁醇EMB、对氨基水杨酸PAS、阿米卡星AMK、左氧氟沙星LVFX、莫西沙星MFX、卷曲霉素CPM 和丙硫异烟胺PTO；NTM 药敏包含亚胺培南/西司他丁IM/CI、乙胺丁醇EMB、磺胺甲 唑SMX、头孢西丁FOX、莫西沙星MOX、加替沙星GAT、米诺环素MNO、多西环素DOX、利奈唑胺LNZ、利福平RFP、利福布汀RIB、克拉霉素CLR、阿齐霉素AZM、妥布霉素TOB 和阿米卡星AMK。

1.3 统计分析

采 用 统 计 学 软 件 SPSS 19.0 对 药 敏 结 果 进行分析处理，计数资料以（n）和（%）进行描述。

2 结果

2.1 分枝杆菌的构成、性别和年龄分布情况

结核分枝杆菌755 例，其中男性501 例，占66.4%，女性254 例，占33.6%；结核分枝杆菌感染主要集中在41～60 岁和61～80 岁年龄段，分别占40.3%和32.7%。非结核分枝杆菌114 例：其中检出率较高的菌种有胞内分枝杆菌58 例、龟脓肿分枝杆菌21 例、鸟分枝杆菌16 例和堪萨斯分枝杆菌9 例；NTM 男性67 例，占58.8%，女性47 例，占41.2%；年龄主要集中在41～60 岁和61～80 岁，分别占39.5%和48.2%。其余详见表1。

表1 分枝杆菌构成、性别和年龄分布情况（n）

2.2 分枝杆菌耐抗菌药种数情况

对结核分枝杆菌全敏感的有302 例，占40.0%；耐3 种抗结核药以下有254 例，占33.7%；耐8种抗结核药以上的有120 例，占15.9%。NTM 中胞内分枝杆菌耐药种数主要集中在耐8 种药物及以上；鸟分枝杆菌主要集中在耐8～9 种药物；龟脓肿分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌耐药性较严重，大多耐10 种药物以上。其余详见表2。

表2 分枝杆菌耐抗菌药种数情况[n（%）]

2.3 分枝杆菌的耐药性情况

对结核分枝杆菌耐药率较高的有SM、INH和RFP，分别为43.2%，41.3% 和34.3%。NTM耐 药 率 较 高 的 有IM/CI、EMB、SMX、MNO和DOX：其中胞内分枝杆菌耐药率较高的是IM/CI、SMX、EMB、MNO 和LNZ； 龟 脓肿分枝杆菌耐药率较高的是IM/CI、EMB、TOB、MNO、DOX、GAT、SMX 和RFP；鸟 分枝杆菌耐药率较高的是IM/CI、EMB、SMX 和MNO；堪萨斯分枝杆菌耐药率较高的是IM/CI、EMB、SMX、FOX 和DOX。其余详见表3、表4。

表3 755 例结核分枝杆菌的耐药性情况[n（%）]

表4 114 例非结核分枝杆菌的耐药性情况[n（%）]

3 讨论

3.1 分枝杆菌的概述

结核病严重危害人类的身心健康，既是因病返贫、因病致贫的疾病，也是人兽共患的传染病，是传染病中引起死亡的首要原因[7]。NTM 在较高气温、湿润空气、酸性土壤或水中更易存活[8]，大多为腐物寄生菌，通常可寄存于人呼吸系统而不致病，当人体免疫力下降时，可引发肺部等器官的感染性疾病。NTM 可经呼吸道、消化道和外伤等途径感染，随微生物和生物学技术不断提高及人口老龄化进程加剧，NTM 检出率逐年升高[9]。

3.2 分枝杆菌的检出率及性别和年龄分布情况

本研究中NTM 中检出率较高的分别为胞内分枝杆菌、龟脓肿分枝杆菌、鸟分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌，与既往研究相近[8,10]，提示引起人类感染的常见NTM 大多相近，但不同地区略有不同。本研究中除龟脓肿分枝杆菌感染的女性略多于男性，其他分枝杆菌均是男性较多，可能是因为男性社会活动范围广，暴露于烟、酒和职业危险因素等机会较多[11]。结核与NTM 都主要集中在41～60 岁和61～80 岁年龄段，20 岁以下和80 岁以上感染人数较少，可能是因为41～80 年龄段人承受压力大、应酬多、熬夜多、生活无规律、较常出现抵抗力低谷；20 岁以下者打完卡介苗后还有较强的免疫力；81 岁以上老年人大多不出门，社会应酬等活动少，生活规律，因此接触病原菌机会也较低。

3.3 分枝杆菌的耐药种数情况

潘建华等[12]研究中NTM 耐8 种以上传统抗结核药物者超过70%；潘永等[9]中常见的NTM 对几种抗结核药基本耐药；专家共识也指出[6]，NTM对常见的大多数抗结核药物耐药，说明NTM 对传统抗结核药物耐药性严重，抗结核药物对NTM 已基本无效。我院2019 年开展新的NTM 药敏套餐，结果显示耐6 种以下抗NTM 药物者较少，15 种抗NTM 药物中，胞内分枝杆菌的耐药数基本上超过8 种药物，1 例全部耐药；鸟分枝杆菌集中在耐8～9 种药物；龟脓肿分枝杆菌耐药性最严重，耐药数基本超过10 种药物，说明NTM 多重耐药者多且耐药严重，其余NTM 检出的菌数相对较少，有待进一步研究。此外，有糖尿病史、侵入性操作、机械通气治疗、长期使用糖皮质激素和长期使用抗菌药物是多重耐药菌感染的独立危险因素。糖尿病患者血中高糖状态给病原菌的寄生和繁殖提供了有利条件；侵入性操作和机械通气容易破坏机体生理屏障；糖皮质激素对身体免疫功能有抑制作用；长期使用抗菌药物易导致机体菌群失调，这些均易增加感染机会，导致耐药性增高[13]。

3.4 分枝杆菌的耐药率和耐药机制

本研究中结核分枝杆菌耐药性较高的有SM（43.2%）、INH（41.3%）和RFP（34.3%），其结果较既往研究[14-15]耐药性高，说明我院结核病耐药性较高，可能与部分结核病患者在基层未得到及时诊疗，病情反复和久治不愈才转到我院治疗有关，同时也提示本地区还需提高分枝杆菌的检测能力，加强抗结核药物使用管理规范。分枝杆菌耐药机制复杂，大致可分为：①药物被降解或灭活；②细胞内药物靶位突变如靶位扩增或靶位修饰，从而使药物失去活性或代谢途径改变；③屏障机制：细胞外膜通透性发生改变，干扰药物的转运；④药物泵出系统增加药物泵出细胞外[16]。此外，本研究结果显示，胞内分枝杆菌耐药率超 过80% 的 有IM/CI（98.3%）、SMX（96.6%）、EMB（96.6%）和MNO（88.0%）；鸟分枝杆菌耐药率超过85%的有IM/CI（100%）、EMB（100%）、SMX（100%）和MNO（87.5%）；堪萨斯分枝杆菌耐药率较高的是IM/CI（100%）、EMB（100%）、SMX（100%）、FOX（88.9%）和DOX（88.9%）；龟脓肿分枝杆菌耐药最严重，已有超过一半的抗菌药物耐药率超过85%，分别为IM/CI（100%）、EMB（100%）、TOB（95.2%）、MNO（95.2%）、DOX（95.2%）、GAT（90.5%）、SMX（85.7%）和RFP（85.7%）；提示NTM 的耐药性极高，耐药性明显比结核分枝杆菌高。长期用药、随意更换抗菌药物、盲目用药、抗菌药物配伍不当和不重视辅助治疗也是导致高耐药的重要原因之一。IM/CI、EMB 和SMX 对NTM 基本天然耐药已不适用于NTM 感染的治疗，这可能与NTM 细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障有关[5]，也可能是长期使用抗结核药物治疗诱导细菌耐药基因的突变或高耐药NTM 菌株大量繁殖。总体上看，AMK、RIB、MOX、FOX 和CLR 耐药率小于30%，可作为抗NTM 的首选用药，同时不同的NTM 对MOX、FOX、RFP、RIB、AZM、DOX、TOB 和AMK 等抗菌药物的耐药谱明显不同，说明不同NTM 对抗菌药物的耐药性有明显差异。药敏结果对临床医师选择用药有较大指导意义，临床上应根据药敏结果和用药史，制订个性方案，选择合理药物联合治疗，并在NTM 阴转后继续治疗12个月以上，以提高治愈率和减少复发率。

综上所述，分枝杆菌耐药性严重，NTM 对传统的抗结核药已基本失效，不同分枝杆菌的耐药谱差异较大，分枝杆菌的药敏试验对临床用药有重要的指导意义。