李忠庆，张风禄，王真真

0引言

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，ARMD)是50岁以上人群不可逆失明和视力损害的最常见原因[1]。渗出型(湿性)ARMD是ARMD的一种，是最严重的视力损害形式，其特点为黄斑区出现脉络膜新生血管，最终致使黄斑区渗出、出血以及发生瘢痕改变[2]。促新生血管生长因子可特异性作用于血管内皮细胞，从而促进血管内皮细胞增殖，最终诱导新生血管形成，并增加血管渗漏以及出血[3]。有研究发现，通过阻断血管生长因子表达可促使血管重塑，从而逆转血管形成[4]。血管生长因子被认为是治疗视网膜新生血管的治疗靶点之一，抑制血管生长因子可限制渗出型ARMD进展或逆转视力丧失[5]。报道指出，抗血管生长因子药物可显著改善ARMD患者视力，降低致盲率。抗血管生长因子药物雷珠单抗和康柏西普可通过抑制血管内皮生长因子，从而阻断新生血管生长和渗漏[6]。本研究通过观察玻璃体腔注射雷珠单抗和康柏西普治疗渗出型ARMD疗效，并分析对患者最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、中心凹视网膜厚度(central retinal thickness，CRT)和并发症的影响，旨在为临床选择治疗药物提供科学指导。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析。收集2017-01/2020-01我院收治的渗出型ARMD患者60例60眼临床资料。纳入标准：(1)符合《中国年龄相关性黄斑变性临床诊断治疗路径》[7]中有关渗出型ARMD诊断标准；眼底荧光素血管造影检查和吲哚菁绿血管造影检查明确诊断为渗出型ARMD；(2)光学相干断层扫描显示CRT增加，黄斑中心凹变浅或者消失。排除标准：(1)既往行眼内手术者；(2)既往行其他抗新生血管治疗、视网膜激光光凝治疗者或者光动力治疗者；(3)合并青光眼、高压眼、视网膜脱离以及眼内炎者；(4)严重全身疾病者。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，患者及其家属均签订知情同意书。本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2方法玻璃体腔注射前使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天4次，连续3d。术前15min，采用盐酸奥布卡因滴眼液滴眼3次，按手术室内眼手术要求，使用聚维酮碘溶液对眼周皮肤、眼睑、睫毛进行消毒。玻璃体腔注射全部由经验丰富的眼科医生完成，玻璃体腔注射雷珠单抗组患者接受0.05mL雷珠单抗治疗，玻璃体腔注射康柏西普组患者接受0.05mL康柏西普治疗,均从颞上方距离角膜缘3.5mm处经睫状体平坦部垂直于眼球进针。注射后使用无菌干棉签按压30s，并使用无菌纱布遮盖术眼，1h后打开纱布，观察眼节前情况，并测量眼压，若测量值>25mmHg，认为眼压升高，则需对患者进行监测，直至其眼压降至25mmHg以下。术后使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每天4～6次，连续5d，1wk后复诊。两组患者均每月注射1次，连续注射3mo。观察指标：(1)通过国际标准视力表检测两组患者治疗前，治疗后1、2、3mo时BCVA，并换算为最小分辨角对数(LogMAR)。(2)通过OCT测定两组患者治疗前，治疗后1、2、3mo时CRT。(3)通过眼底荧光素血管造影和吲哚菁绿血管造影检查两组患者脉络膜新生血管恢复情况。(4)观察两组患者结膜下出血、暂时性眼压升高、持续性眼压升高、眼内炎、视网膜脱离眼部并发症发生情况。

2结果

2.1两组患者治疗前一般资料比较本研究共纳入渗出型ARMD患者60例60眼。根据治疗药物不同分为两组：玻璃体腔注射雷珠单抗组30例30眼，其中男19例，女11例，年龄49～81(平均67.52±7.48)岁；玻璃体腔注射康柏西普组30例30眼，其中男20例，女10例，年龄50～84(平均68.33±7.57)岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者治疗前后BCVA比较两组患者治疗前后BCVA组间和交互作用比较差异均无统计学意义(F组间=0.984，P组间=0.412；F交互=1.544，P交互=0.684)，时间比较差异有统计学意义(F时间=35.541，P时间<0.001)；治疗后1、2、3mo，两组患者BCVA较治疗前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后BCVA比较

2.3两组患者治疗前后CRT比较两组患者治疗前后CRT比较组间、时间及交互作用差异均有统计学意义(F组间=8.234，P组间<0.001；F时间=26.541，P时间<0.001；F交互=12.241，P交互<0.001)；治疗后1、2、3mo，两组CRT较治疗前显著降低(P<0.05)，且玻璃体腔注射康柏西普组治疗后的CRT显著低于玻璃体腔注射雷珠单抗组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后CRT比较

2.4两组患者脉络膜新生血管恢复情况比较两组患者脉络膜新生血管恢复情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.5两组患者并发症发生情况比较随访期间，两组患者均未发现持续性眼压升高、眼内炎、视网膜脱离等严重并发症，玻璃体腔注射雷珠单抗组出现结膜下出血2眼(7%)，玻璃体腔注射康柏西普组3眼(10%)，未经特殊处理1wk后恢复正常；玻璃体腔注射雷珠单抗组出现暂时性眼压升高3眼(10%)，玻璃体腔注射康柏西普组1眼(3%)，局部滴加降眼压滴眼液进行对症处理后可恢复正常，两组患者并发症发生情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

渗出型ARMD是老年人视力丧失的主要原因之一，病理特点主要包括视网膜色素上皮、Bruch膜和脉络膜毛细血管的进行性萎缩，导致脉络膜新生血管形成，进而引起黄斑区渗出和出血，最终对患者视力造成严重影响[8]。故脉络膜新生血管形成在渗出型ARMD发生和发展过程中起着至关重要的作用。玻璃体内注射抗血管生长因子药物是目前治疗ARMD的一线治疗方法，抗血管生长因子药物治疗渗出型ARMD的有效性也逐渐得到证实[9]。抑制脉络膜新生血管形成的抗血管生长因子药物已被用于渗出型ARMD的临床治疗中，随着抗血管生长因子药物种类日趋增加，进口药物雷珠单抗和国产药物康柏西普在临床中得到广泛应用[10-11]。

雷珠单抗是一种重组单克隆抗体，能够特异性结合血管生长因子-A受体，抑制新生血管形成[12]。闫淑等[13]通过玻璃体注射雷珠单抗治疗湿性ARMD发现，1a后患者BCVA明显升高，CRT和脉络膜新生血管面积明显降低，且基线视力好、脉络膜新生血管面积小者预后好，反之则预后差。康柏西普是我国自主研发的抗血管生长因子药物，可与血管生长因子-A受体、血管生长因子-B受体和血管生长因子-C受体等结合，抑制血管内皮细胞增殖和血管新生[14]。宋蔚等[15]报道表明，玻璃体腔注射康柏西普可有效提高渗出型ARMD患者视力，降低CRT。

为进一步研究玻璃体腔注射雷珠单抗和康柏西普治疗渗出型ARMD患者的临床疗效，本研究通过对60例患者进行临床分组观察。结果显示，两组患者治疗1、2、3mo BCVA较治疗前明显改善，提示玻璃体腔注射雷珠单抗和康柏西普治疗均可取得一定疗效，可在短期内明显改善患者视力水平。通过比较两组患者治疗前后CRT发现，两组患者治疗1、2、3mo CRT与治疗前比较，差异均有统计学意义，且玻璃体腔注射康柏西普组治疗后的CRT均低于玻璃体腔注射雷珠单抗组，表明康柏西普治疗渗出型ARMD较雷珠单抗在降低CRT方面具有明显优势。Jin等[16]文献研究也显示，对渗出型ARMD患者进行玻璃体注射雷珠单抗或康柏西普，结果表明，使用康柏西普注射后1d，1wk时患者血清中血管生长因子水平明显低于注射前，而雷珠单抗注射后1d，1wk，1mo血清中血管生长因子水平无明显变化。分析原因，康柏西普是一种可溶性受体诱饵，与血管生长因子有较高的亲和力，不仅可与结合血管生长因子-A受体结合，还可与血管生长因子-B受体和血管生长因子-C受体等结合，从而阻断血管生长因子与其受体结合，在玻璃体中有较长的半衰期；而雷珠单抗结合血管生长因子受体较单一，在玻璃体中半衰期较短，其药物有效浓度降低更快。此外，两组患者脉络膜新生血管恢复情况和并发症发生情况比较无明显差异，证明玻璃体腔注射雷珠单抗和康柏西普治疗渗出型ARMD在短期内安全性较好。但本研究样本量较小，研究时间较短，针对玻璃体腔注射雷珠单抗和康柏西普治疗渗出型ARMD的疗效和安全性尚需进行多中心、大样本以及延长随访时间来进行研究和评估。

综上所述，玻璃体腔注射雷珠单抗和康柏西普治疗渗出型ARMD安全有效，二者在改善视力方面无明显差异，但康柏西普治疗渗出型ARMD在降低CRT方面具有明显优势，可为临床选择治疗药物提供科学指导，值得临床借鉴。