张虎，翟建，高俊，马培旗，章方红，刘杨

（1.芜湖市第二人民医院影像科，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院弋矶山医院医学影像中心；3.阜阳市人民医院影像中心）

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）威胁人类健康，处理原则是早诊断、早治疗、早康复和预防再发［1］。2019 年推出的《脑血管病影像规范化应用中国指南》［2］指出，AIS影像评估应包括梗死范围、缺血半暗带（ischemic penumbra，IP）、责任血管和侧支循环等影像信息，指导临床决策。磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）应用于静脉成像，其原理是基于静息态血氧水平依赖技术，静脉血中的脱氧血红蛋白如内源性示踪剂使静脉显示为低信号［3］。AIS发生后，缺血脑组织摄氧增加，静脉血中脱氧血红蛋白含量进一步增加，同健侧镜像区相比，灌注减低区可呈显著不对称低信号［4-5］。鉴于上述SWI 静脉影像特点，本研究通过对62 例大动脉硬化型AIS患者资料进行回顾性分析，旨在探寻一种快速有效、安全无创的影像技术来评估患者预后，为临床提供新思路，使患者获益。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016 年1 月至2018 年7 月皖南医学院弋矶山医院收治的大动脉硬化型AIS患者资料。纳入标准：（1）发病72 h 内完成MRI 检查，年龄＞18岁；（2）AIS诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》2018 版［1］；（3）大动脉硬化型AIS 诊断符合急性卒中Org 10 172 治疗试验（Trial of Org 10 172 in acute stroke treatment，TOSAT）分型标准［6］，梗死灶累及大脑皮层或皮层下病灶直径＞1.5 cm，责任血管狭窄程度＞50%；（4）AIS责任血管为颈内动脉（internal carotid artery，ICA）或大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA），梗死灶局限于一侧幕上大脑半球；（5）患者均接受抗凝和抗血小板治疗。排除标准：（1）既往AIS 且基础改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评分≥1 分；（2）颅内肿瘤、出血、手术史；（3）接受溶栓或血管内治疗者；（4）TOSAT 分型为其他类型脑梗死；（5）严重心肺功能或认知障碍，不能配合完成检查或图像质量不满足研究要求。登记患者年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟史等，由神经内科医师评价患者入院第1 天和治疗14 d 后美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分。按照第六届全国脑血管病学术会议修订制定的疗效标准［7］，将NIHSS评分降低＞45%，病残程度≤3级归为明显好转组，将NIHSS评分降低≤45%和或病残程度＞3级归为无明显好转组。

1.2 MRI 检查和后处理 在Signa Excite HD GE 3.0T MRI 平台完成所有检查，采用8 通道相控阵头部线圈。扫描序列包括：T1WI、T2WI、T2-FLAIR、MRA、DWI、3D-SWAN。3D-SWAN扫描参数：TR 40.40 ms，TE 23.01 ms，FA 16，层厚2.0 mm，FOV 20 cm×20 cm，矩阵320×256，扫描范围包括幕上大脑半球。DWI 扫描参数：TR 4 200 ms，TE 74.9 ms，b 值为0、1 000 s/mm2，层厚6 mm，FOV 24 cm×24 cm，矩阵160×160，覆盖全脑。SWI 图像在AW4.4 工作站后处理，获得SWI 最小密度投影（MinIP）图像，MinIP 图像重建层厚10 mm，层间距2 mm。

1.3 图像分割及评判 以半定量Alberta 卒中项目早期CT 评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）［8］脑区划分为基础，优化脑穿支动脉，选择基底节和半卵圆中心层面将一侧大脑半球划分为15个脑供血区［9］，进行DWI-ASPECTS图像分割，见图1。记录DWI高信号脑供血区，以健侧大脑半球SWI静脉影像为参照，记录静脉显示不对称和静脉增多的脑供血区数，见图2、图3。

图1 DWI-ASPECTS图像分割

图2 1例75岁男性右侧额叶脑梗死患者TOF-MRA、DWI和SWI图像

图3 1例78岁男性左侧半卵圆中心及顶叶脑梗死患者TOF-MRA、DWI和SWI图像

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验和Fisher精确检验。符合正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；以中位数（上、下四分位数）表示有序变量，组间比较采用Mann-WhitneyU非参数检验。采用Logistic 回归分析；采用Hosmer and Lemeshow Test 评判模型的拟合度。采用受试者工作特征（ROC）曲线评价各指标对临床预后的诊断价值，并计算敏感度、特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AIS 临床预后的单因素分析 62 例患者纳入研究，男41 例，女21 例；年龄39～85 岁，平均（64.5±11.0）岁；卒中临床预后明显好转者21 例，无明显好转者41 例。AIS 临床预后的单因素分析显示，明显好转组年龄更轻，DWI高信号累及的脑供血区更少，SWI-DWI不匹配及静脉增多的脑供血区更多，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 AIS临床预后的单因素分析

续表1

2.2 AIS 临床预后的多因素Logistic 回归分析 将年龄、DWI 高信号及SWI-DWI 不匹配、静脉增多脑供血区纳入二元Logistic 回归模型。4 个自变量中，DWI 高信号及SWI 静脉增多脑供血区差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。Hosmer and Lemeshow Test显示χ2=5.726，P＝0.572（P＞0.05），证明该模型拟合优度较高，87.1%的研究对象被正确分类，敏感度为84.2%、特异度为88.4%。DWI高信号脑供血区每增加1个，无明显好转的风险增加2.5 倍；SWI 静脉增多脑供血区每增加1 个，明显好转增加约1/3。

表2 AIS临床预后的多因素二元Logistic回归分析

2.3 影像指标对AIS 临床预后的诊断价值 结合临床实际应用，DWI 高信号≥4 个脑供血区，AUC为0.724（P＜0.05）；SWI 静脉增多≥2 个脑供血区，AUC最大，为0.749，见表3。

表3 AIS影像指标对临床预后的诊断价值

3 讨论

3.1 SWI-DWI不匹配脑供血区临床价值 既往对MR 灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）研究认为，AIS 梗死核心区脑血流量（cerebral blood flow，CBF）小于镜像区正常脑组织的30%，脑血容量绝对值小于2.0 ml/100 g；并定义梗死核心区周围脑组织残余功能达峰时间＞6 s或平均通过时间＞145%镜像区正常脑组织为IP［10-12］。多项研究表明，SWI不对称静脉低信号与PWI 灌注减低区接近［3，5，13-15］，本研究运用SWIDWI 不匹配结合半定量脑供血区划分，旨在寻找一种简便可行的影像方法对AIS 患者预后进行评估。本研究结果表明，良好预后组DWI 高信号累及脑供血区更少，SWI-DWI 不匹配更显著，与倪晓星等［13］的报道基本一致。其原因是，当责任血管（ICA 或MAC）狭窄或闭塞时，对应供血区CBF 下降，氧供减少，为维持脑组织正常氧代谢，动脉血中更多氧被摄取，对应引流静脉中脱氧血红蛋白含量增加，SWI 静脉影像呈显著低信号。结合脑供血区划分可半定量反映低灌注脑组织范围，该方法为识别IP的有效手段。

3.2 SWI 静脉增多与侧支循环的关系 既往研究表明，良好的侧支循环可限制梗死核心进展，改善患者预后［16-17］。若低灌注区脑组织摄氧障碍，将导致静脉氧合血红蛋白增加，脱氧血红蛋白减少，SWI 静脉影像显示减少或消失。脑灌注压下降，低灌注区小静脉和毛细血管扩张，阻力降低以维持CBF，使静脉氧合血红蛋白减少而脱氧血红蛋白增多，SWI 静脉影像显示增多、增粗。本研究结果显示，SWI静脉增多供血区是AIS明显好转的独立预测因子；当SWI 静脉增多≥2 个脑供血区时，SWI 静脉增多脑供血区诊断明显好转的AUC 值为0.749，本结果与许开喜等［18］和Park等［14］的研究基本一致。SWI 静脉增多和良好的侧支循环可增加脑组织对抗缺血的储备能力，临床神经功能症状明显好转的概率增加。值得注意的是，侧支循环还受Willis环解剖、开放与否及机体代谢等诸多因素影响，我们猜想SWI 静脉影像可能只是反映侧支循环的一个因子，两者不等同、也不可替代，这还需进一步研究证实。

综上所述，本研究通过对62 例大动脉硬化型AIS 患者临床、影像资料回顾发现，SWI-DWI 不匹配和SWI静脉增多脑供血区均是影响AIS患者预后的主要因素，SWI静脉增多脑供血区是AIS明显好转的独立预测因子。SWI 静脉影像可提供IP、侧支循环2个与临床预后密切相关的重要信息，且安全无创，可重复，可优化AIS的检查流程，指导临床决策，使患者获益。但本研究样本量较少，未能将静脉溶栓和动脉内治疗者纳入研究，可能会造成选择偏倚。本研究的时间截点为14 d，未对治疗14 d 后AIS 患者神经功能变化情况和远期预后进行随访。本研究通过阅片获取DWI、SWIDWI 不匹配和SWI 静脉增多脑供血区数，未进行一致性泛化测试，且未采取影像方案进行对照。