曹石 王芳

兰州大学第一医院病理科，兰州730000

多形性腺瘤是一种常见的涎腺良性肿物，由上皮、肌上皮及黏液软骨样基质等构成。多形性腺瘤出现脂肪化生是一种罕见的现象，伴有广泛的脂肪化生更为罕见。本文报道了1例伴有脂肪化生的多形性腺瘤，其脂肪细胞占主要成分（约占肿瘤的60%），同时结合了文献，讨论了该类疾病的命名，总结了临床病理特征、鉴别诊断及治疗，希望能为该疾病的诊疗提供帮助。

1 病例报告

患者，女性，28岁，2021年1月9日以“发现左耳前肿物2年余，伴疼痛5 d”为主诉入院。专科查体：左侧腮腺区可触及一大小约3 cm×2.5 cm的类椭圆形肿物，质地偏硬，与周围组织界限清楚，活动度尚可。颌下、颏下及颈部淋巴结未触及。超声检查示左侧腮腺内可见一大小2.8 cm×2.5 cm的不均匀回声影，边界尚清，考虑左腮腺混合瘤（图1A）。颈部增强CT检查示左腮腺肿物（大小2.8 cm×2.5 cm），考虑腮腺混合瘤；双侧颈部多发淋巴结肿大（图1B）。患者最终被诊断为左侧腮腺混合瘤（多形性腺瘤）。

图1 超声（A）和增强CT（B）显示左侧腮腺可见一肿物Fig 1 Ultrasound(A)and contrast-enhanced CT(B)showed a mass in theleft parotid gland

患者在全麻下行左侧腮腺浅叶及肿物切除术。肉眼观察：左侧腮腺组织内可见一大小2.8 cm×2.5 cm×2.3 cm的类圆形肿物，切面灰白、灰黄色，质地稍韧，与周围组织界限尚清，可见包膜。镜下所见：瘤组织可见纤维包膜，瘤组织由脂肪组织和多形性腺瘤两种成分组成，脂肪细胞弥漫分布，将多形性腺瘤不规则分割，多形性腺瘤成分可见腺上皮、肌上皮及黏液软骨样间质组织，腺上皮成腺管状排列，肌上皮成巢状、片状及条索状排列（图2）。免疫组织化学结果（图3）：CK8/18显示腺上皮阳性，P63、平滑肌激动蛋白（smooth muscle actin，SMA）显示肌上皮阳性，S100、神经胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）显示肌上皮及脂肪细胞阳性，P53弱阳性，Ki67（指数小于5%），CDK4、P16局灶阳性，鼠双微粒体2蛋白（murine double minute 2，MDM2）阴性。病理诊断为伴有脂肪化生的多形性腺瘤。术后1个月对患者进行随访，未见复发及不适。

图2 苏木精-伊红染色Fig 2 Hematoxylin-eosin staining

图3 免疫组织化学染色（MaxVision法） ×200Fig 3 Immunohistochemical staining(MaxVision) ×200

2 讨论

占涎腺肿瘤的55%。多形性腺瘤主要由上皮、肌上皮构成，伴或不伴有黏液软骨样间质，而脂肪化生是极为罕见的。伴有脂肪化生的多形性腺瘤是一种罕见的多形性腺瘤亚型，目前报道病例总数有16例[1-14]。伴脂肪化生的多形性腺瘤首次由Ng等[1]在1995年报道。Seifert等[3]1999年提出了脂肪瘤样多形性腺瘤（lipomatous pleomorphic adenoma，LPA），将其定义为脂肪成分大于肿瘤的90%以上，病理学特点为多形性腺瘤的典型组织学特征多见于肿瘤的周围区域，而中心部分则表现为广泛的脂肪成分，成熟的脂肪组织中混杂着多形性腺瘤的成分。因此，笔者认为该类疾病合理的命名为伴有脂肪化生的多形性腺瘤，而LPA是更为罕见的伴有脂肪化生的多形性腺瘤。本例所报道的脂肪成分和多形性腺瘤成分混杂分布，脂肪成分约占肿瘤的60%，与以往报道病例都不同。此外，部分报道病例中脂肪成分也不足90%，更能说明命名的合理性。电镜显示肌上皮细胞内含有脂滴、张力丝及桥粒等结构，提示脂肪细胞可能来源于肌上皮[1，15]。伴有脂肪化生的肌上皮瘤也被报道，为脂肪由肌上皮化生提供了间接的证据[16-17]。因此，脂肪成分可能是肌上皮化生形成。

多形性腺瘤是涎腺中最常见的良性肿瘤，约

伴有脂肪化生的多形性腺瘤主要发生于腮腺（9/16，56.25%），其次为腭部（3/16，18.75%），也可发生于下颌下腺（1/16，6.25%）、唇（1/16，6.25%）、颊黏膜（1/16，6.25%）、外耳道（1/16，6.25%）。男性多于女性（10∶6），年龄14～74岁，中位年龄35岁。肿瘤直径为0.9～4 cm，平均直径约2.5 cm。肿物质地可软可硬。B超常为不均匀中低回声影，边界尚清，内可见少量血流信号，常被诊断为混合瘤[4，14]。CT检查提示肿块内脂肪及软组织密度影[2，11]，甚至CT可能不显示病变[4]。MRI显示肿块T1WI和T2WI呈高信号[14]。

肉眼观察，肿物有包膜，切面为淡黄至灰黄色，质地可软可硬。涂片染色，可见大量成熟的脂肪细胞、一些上皮/肌上皮细胞和纤维基质碎片[12]。然而其诊断具有一定的挑战性，可能将其诊断为多形性腺瘤[4]，甚至误诊为脂肪性肿瘤[18]。伴有脂肪化生的多形性腺瘤由多形性腺瘤成分（上皮/肌上皮及伴或不伴黏液软骨样间质等）和脂肪成分组成，脂肪成分占比最低为25%，而脂肪成分占比大于90%时被称为脂肪瘤样多形性腺瘤。LPA病理学特点为多形性腺瘤的典型组织学特征多见于肿瘤的周围区域，而中心部分则表现为广泛的脂肪成分，成熟的脂肪组织中混杂着多形性腺瘤的成分。免疫组织化学方面[1-14]，腺上皮可表达细胞角蛋白（AE1/3和Cam 5.2）、CK7、巨大囊肿病液体蛋白15（gross cystic disease fluid protein 15，GCDFP-15）、上皮细胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、CK8/18；肌上皮可表达细胞角蛋白（AE1/3、Cam 5.2）、波形蛋白（vimentin）、S100、平滑肌激动蛋白（smooth muscle actin，SMA）、钙调节蛋白（calponin）、GFAP、P63、广谱细胞角蛋白MNF-116、CD10和CK14；脂肪细胞可表达S100、钙调节蛋白、GFAP，局灶可表达CDK4、P16，油红O染色可阳性。

根据伴有脂肪化生的多形性腺瘤的病理学特点，能够比较容易地与其他肿瘤进行区别，这些肿瘤包括脂肪瘤、梭形细胞脂肪瘤、非典型脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤、脂肪腺瘤、间质脂肪增生以及伴有脂肪化生的肌上皮瘤等[19]。

手术是伴有脂肪化生的多形性腺瘤的最佳治疗方法。文献报道的16例患者均进行了手术治疗，其中10例有随访资料，手术后均未见复发。此外，有1例患者发现肿物10年才行手术治疗[14]。因此，伴有脂肪化生的多形性腺瘤预后良好。本例患者也进行了手术治疗，术后随访未见复发。

综上所述，伴有脂肪化生的多形性腺瘤是多形性腺瘤的一种罕见亚型，预后良好，病理医师或临床医师认识到该肿瘤的存在可能会避免一些漏诊或误诊。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。