王雷 侯青

颅脑损伤在神经外科和法医临床鉴定工作中较常见，可单独发生，亦可与其他损伤合并存在；根据颅脑解剖部位，分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三种。[1]既往研究表明多数患者因交通事故、失足跌落及高处坠落致伤，临床多表现为精神障碍、脑水肿等。颅底骨折是由于外界暴力引起的颅底骨结构的断裂，多数患者由颅盖骨折延伸而来，临床多表现为耳鼻流血、眼周及耳后皮下淤血斑等。[2]对颅脑损伤致颅底骨折患者进行有效的措施干预后，虽然能改善患者症状，但是患者常伴有不同程度的吞咽功能障碍。因此，法医鉴定时要进一步确定患者吞咽功能障碍产生的原因、致伤方式以及与损伤之间的因果关系，从而完成法医学鉴定。[3]笔者通过对80例该类患者患者的受伤原因、致伤方式、其他损伤情况和法医临床鉴定时的注意事项进行了较全面的分析总结，供同行们参考。

一、资料与方法

（一）案例资料

选择2017年4月至2020年12月颅脑损伤、颅底骨折后吞咽功能障碍的患者80例；其中男51例、女29例，年龄41～78岁、平均61.46岁，病程1～9月、平均4.69月，体质量指数（18～27）kg/m2、平均23.23kg/m2；挑选病例的标准均符合颅脑损伤、颅底骨折诊断标准，均经临床检查确诊，均伴有不同程度吞咽功能障碍、但是尚未确定原因，具有完整的基线资料与随访资料。[4]排除病例标准合并精神异常、凝血功能异常或器质性疾病者；[5]伴有自身免疫系统疾病、血液系统疾病或认知功能障碍者。

（二）方法

1.一般检查。

所有患者均经医院科学的治疗、干预，病情处于稳定期。对患者颅脑损伤、颅底骨折后吞咽功能障碍进行了法医鉴定，包括生化指标检查、影像学检查等，详细了解患者损伤原因（如车祸伤、坠落伤、打击伤及跌伤）、临床表现（如迟发性皮下或黏膜出血斑，脑脊液鼻漏、耳漏或同时伴有鼻耳漏、吞咽功能障碍）、并发症（如脑挫裂伤、颅神经损伤、硬膜下血肿、脑干损伤、颅盖骨骨折、颅内感染、脑内血肿等）、诊断及治疗经过。

2.吞咽功能障碍检查。

患者常规检查完毕后，进行吞咽功能障碍检查评估、数字化X线（吞咽X线荧光剂）造影检查。

二、结果

（一）80例患者损伤原因及其构成比

从80例患者法医鉴定资料可看出，均接受过颅脑损伤及颅底骨折检查，损伤原因排在前两位的分别为坠落伤和车祸伤，分别占35%和30%（详见表1）。

表1 80例患者损伤原因及其构成比

（二）80例患者临床表现及其构成比

80例患者临床表现明显，前两位分别为鼻耳漏和脑脊液鼻漏，分别占18.75%和15.00%（详见表2）。

表2 80例患者临床表现及其构成比

（三）80例患者并发症及其构成比

法医鉴定过程中，颅脑损伤、颅底骨折后吞咽功能障碍患者均伴有不同程度并发症，排在前三位的分别为颅神经损伤、脑内血肿及硬膜下血肿，分别占26.25%、17.50%和12.50%（详见表3）。

表3 80例患者并发症及其构成比

（四）80例患者法医鉴定结果

法医鉴定过程中，对全部患者完成吞咽功能障碍检查评估、数字化X线（吞咽X线荧光剂）造影检查，显示57例患者经医院治疗后症状消失，仍有23例患者伴有吞咽功能障碍症状。

三、讨论

“法医鉴定”是司法程序中有关技术工作的一项重要内容，是运用医学、生物学、人类学及物理和化学等方面的知识对于与人身有关的活体、尸体及生物物证等进行检验鉴定工作，从而获得死亡原因、伤害程度、血型分析及事实确认。法医临床学鉴定中的损伤程度、伤残程度、伤病关系及损伤成因的鉴定，是法医学活体检查中最为常见的内容。确定损伤的性质、程度，推定致伤物与致伤方式、损伤原因及损伤的责任程度，均与定罪量刑、民事赔偿或治安行政处罚等密切相关。

“吞咽功能障碍”，是指因上下唇、口腔、舌、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损而不能有效地把食物转送到胃内的进食过程。吞咽功能障碍是临床常见的一种症状，可由不同的原因引起，最多见的为中枢神经系统疾病如脑卒中、痴呆等，也包括其他系统疾病如多发性肌炎、硬皮病、喉癌、咽癌等。颅脑损伤、颅底骨折也是导致吞咽功能障碍的原因之一。吞咽功能障碍的起初症状，可表现为固体或液体进食费力、时间延长。临床上常用检查项目包括吞咽造影检查、喉镜吞咽检查、胃镜检查、功能磁共振成像检查、CT检查、反复唾液试验、饮水试验等；其中吞咽造影检查是临床上常用的检查方法，对吞咽运动的细微异常改变较敏感，可对整个吞咽过程进行详细的评估和分析，通过观察侧位及正位成像可对吞咽的不同阶段情况进行评估，也能对舌、软腭、咽喉的解剖结构和食团的运送过程进行观察，可以显示吞咽快速活动的动态细节，对研究吞咽障碍的机制和原因具有重要价值，被认为是吞咽障碍检查的“理想方法”和诊断的“金标准”。

本文中的80例患者法医鉴定过程，均进行了颅脑损伤及颅底骨折检查，损伤原因排在前两位的分别为坠落伤和车祸伤，说明颅脑损伤致颅底骨折患者多以坠落伤与车祸伤为主。因此加强对患者遗留吞咽功能障碍的鉴定，能帮助确定致伤的责任，为后续民事赔偿等奠定基础。

法医鉴定中所有的损伤（包括颅脑损伤）后遗留症状一般均可用原发性损伤予以解释，但也常常遇到后遗症与原发性损伤不一致的案例，故应进行深入研究，以寻找支持临床症状的客观基础，分析因果关系，才能保证司法鉴定的科学性、严谨性、客观性。如果不注重伤病关系或成伤机制分析，不进行相应的医学检查或检查不彻底，可能难以查明病因，将会对损伤与后果、疾病之间的因果关系作出错误的判断。本研究中80例患者的临床表现明显，前两位为鼻耳漏和脑脊液鼻漏，分别占18.75%和15.00%；均伴有不同程度并发症，其排在前三位的为颅神经损伤、脑内血肿及硬膜下血肿，分别占26.25%、17.50%和12.50%——说明该类患者伴有严重的并发症，可导致患者远期预后较差；而颅神经损伤占比第一位，说明在颅脑损伤致颅底骨折后出现吞咽功能障碍患者中颅神经损伤最多——特别是后颅窝损伤可以损伤到后组颅神经，如舌咽神经、舌下神经，迷走神经，由此而导致吞咽功能障碍。脑干损伤位居第四，说明此伤发生率也较大，且还可能与此伤所直接导致的吞咽中枢及运动神经元受损有关。国内学者研究表明，颅脑损伤致颅底骨折患者受伤后也可引起颅底平面以下软组织肿胀和、局部的挫伤水肿或出血、鼻咽后部软组织增厚，亦可引起吞咽功能障碍。因此，为了进一步确定颅脑损伤致颅底骨折遗留吞咽功能障碍情况，法医鉴定过程中应加强患者数字化X线（吞咽X线荧光剂）造影检查。

数字化X线是对颅脑损伤致颅底骨折后吞咽功能障碍患者常用的检查方法，吞咽造影亦可用于法医鉴定中吞咽功能障碍的检查。检查时将适宜浓度造影剂掺入不同形状的食物制成造影检查食品，应用相应设备对患者的摄食、吞咽活动精细X射线检查并录像，并通过分析口腔、咽喉腔、食管等各器官的运动及其与食团的关系，评估患者吞咽障碍的性质、发生部位。因此，临床上对于该类患者进行法医鉴定时应评估患者的身体状态，了解患者的疾病严重程度，确定患者颅脑损伤致颅底骨折的原因、并发症；还应加强患者数字化X线（吞咽X线荧光剂）造影检查，进一步确定遗留吞咽功能障碍的严重程度、受伤原因，为临床诊疗提供参考依据。因咽喉部的肌肉运动障碍是造成吞咽障碍的原因之一，有关文献记载喉肌电图检查可直接评价咽喉部的肌肉功能。但由于喉肌电图电极所记录的是电极下广泛的肌肉电活动的总和，只能定性分析，对特定肌肉运动或受损的数据以及对运动单位进行定量分析存在困难。

总之，颅脑损伤致颅底骨折遗留吞咽功能障碍发生率较高，法医鉴定过程中应详细了解患者的身体状态，重视损伤或骨折并发症的发生，确定损伤的责任，以提高法医鉴定的准确性、科学性和可信度。