许 诺 王云华 魏新程

住院医师规范化培训是医学生到合格的医生的重要阶段。规培阶段的培养将直接影响规培生将来的工作能力和水平。医学模拟教学是从掌握理论知识到熟练临床实践的重要过程，目前我国已经在医学教育各阶段广泛开展了医学模拟教学[1]。但如何更好地提高医学模拟教学在住院医师规范化培训过程中的效果，各培训基地仍然在不断探索。本医院是江苏省首批住院医师规范化培训基地，在教学实践过程中我院使用自适应学习技术不断改进医学模拟教学的方法，采用各种教学方式和辅助设施，通过以教师为中心转变为以学习者为中心的教学模式转变，将医学模拟教学的成果最大化。自适应学习技术使用人工智能支持的自适应内容的学习管理系统，可以在医学模拟教学中培养正确的临床思维，提高规培生的临床实践能力，加强医患沟通能力，提高在真实临床环境中的诊疗水平。本文基于我院骨科规培带教的经验，研究应用自适应学习技术提高规培医学模拟教学的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2020年10月在医院骨科规培住院医师和临床型研究生，随机分为两组：观察组接受自适应学习技术与医学模拟教学结合的培训，对照组接受传统的医学模拟教学为主的培训。在研究期间，共有46名规培生纳入研究，其中住院医生18人、临床型研究生28人，男30人、女16人，年龄23～31岁，平均（25.6±2.53）岁。观察组26人，对照组20人。两组学员的性别、年龄、人员类型、学历差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组学员的基本情况比较

1.2 方法 两组均进行医学模拟教学的骨科规范化培训。观察组采用交互式自适应学习软件，根据自身的基础知识和基础技能水平的不同，采用软件分组的方法，对住院医师和临床型研究生进行不同程度的临床规培训练。对照组临床规培训练由带教老师进行指导。本研究中使用了多种医学模拟教学系统，包括外科切开缝合模型、骨折复位固定模型和关节镜手术模拟器等。①培训内容：按照骨科规培要求制定了不同难度和复杂程度的培训内容，包括：一、外科手术，操作基本技能训练，切开，缝合，打结；二、骨科骨折复位固定基础技能，骨折复位，石膏外固定，螺钉内固定，钢板内固定等；三、通过关节镜手术模拟器进行基本关节镜基本手术操作和技巧的训练，包括镜下钳、夹、移动等。②培训方法：两组均采用“理论结合操作”的模式进行培训。规培学员在通过理论学习掌握知识基础上，带教老师利用模拟教学系统进行教学演示。最后学员进行自我操作练习。自适应学习组采用自适应学习评估软件实时跟踪评估学习效果，并根据评估结果拾遗补缺提高学习效果。

1.3 效果评价 通过规培学员的临床操作能力评分和规培学员自我评价两方面评估两组学员在医学模拟教学骨科规培技能培训效果：①规培学员通过临床技能考核进行评分，评估规培生的临床技能水平。在培训结束后对规培生进行临床规培操作技能考核，考核内容包括切开，缝合，石膏外固定，螺钉内固定，关节镜手术模拟器下捡豆子，共5项内容。每项20分，共计100分。由两名老师对所有的培训学员的操作进行评分。②采用问卷调查的方法，统计规培生自我评价和对培训课程的满意度情况。培训后通过问卷调查对规培生进行临床操作能力、自信心和满意度自我评价，每项评分0～5分。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，采用独立样本t检验和卡方检验评价观察组和对照组的人员构成差异情况。采用独立样本t检验评价观察组和对照组的临床规培技能考核得分的情况。技能评分和问卷打分均采用均数±标准差（）表示，采用t检验比较两组间的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学员的临床技能考核比较 观察组规培学员的临床技能考核成绩得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组学员的自我评价情况比较 与对照组相比，观察组规培学员自觉掌握临床操作能力更强，更有自信心并且对课程满意度高（表2），两组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组学员的临床技能考核比较（，分）

表2 两组学员的临床技能考核比较（，分）

自我评估项目 观察组 对照组 t P技能考核成绩 89.46±4.0184.80±5.183.4430.001掌握临床操作的能力 4.42±0.633.85±0.723.5210.001独立完成临床操作的信心 4.46±0.633.60±0.664.3780.000对规培模拟训练的满意度 4.85±0.364.20±0.514.9180.000

3 讨 论

我国的住院医师规培制度创立较晚，各培训基地开展的培训方式不同，导致培训效果参差不齐，为更好地提高培训质量，培养更能适应临床工作的医生，更好的为人民服务，一系列规培方法的改进越来越被重视。骨科是一门临床医学学科，其知识点分散且抽象，被公认是一门较难理解的学科。在骨科临床规培过程中，如何采取科学、有效的教学模式提升学习的效果，是当前需要解决的问题之一，也是提升骨科临床规培质量的基本要求。有多项研究表明PBL教学法，CBL教学法，情景教学法，迷你临床评估演练（Mini-CEX），导师制等多种新的教学评估方法在规培中起到了较好的效果。

PBL教学模式是问题导向式教学方法，是一种“以问题为中心，以学生为主体”的教学方法，这种教学方法通过学生设计问题、小组讨论、教师指导的教学模式，充分发挥学生的主导作用，有利于充分调动学生学习的主动性，在整个教学活动中教师则发挥掌控整体方向的作用[2]。情景式教学法的教师在教学活动中扮演设计者和激励者的角色，起到主导作用，将学生引导到设定的情景中，让学生深入思考、积极讨论，培育学习兴趣，构建思维模式、培养创新能力，有助于学生从理论掌握到实际应用的过渡[3]。迷你临床评估演练（Mini-CEX）是反馈和促进临床教学有效评估的重要手段，亦是住院医师培训与考核的基本方式之一[4]。导师制是我院早年开展的规培模式，也取得了不错的效果。我院应用自适应学习技术时，将导师制管理指导的部分保留，综合运用以便取得更好的效果。实施住院医师规范化培训导师制，能够通过导师、教学秘书、教学主任等不同层次加强对住院医师的管理与考核，可以更加合理安排、调整学习时间、保证教学的进度，并可以对指导教师的工作成果进行定期考核反馈，保证良好的教学效果[5]。不同的教学方法侧重点不同，能够解决的临床教学问题也不一样，这需要我们在临床教学工作中不断结合实际情况摸索和总结出适合本科室特点和适应不同学员的教学方法。探索更好的教学方法是我院引入自适应学习技术的初衷。

我院将自适应学习技术引入到骨科规培的模拟教学中取得了比较好的效果，这是因为自适应学习技术创建了个性化的自适应学习环境，并利用交互式自适应软件，使规培生可以随时随地学习评估自己的学习状况。这是一种新的学习管理系统，该系统包含由AI驱动的学习计划评估系统。自适应学习使规培生可以按照自己的节奏进行学习和训练，并根据需要重复使用模拟训练模块。自适应学习对带教老师和规培生的好处包括：这种教学技术可以提高学习效果，节省教学时间，降低培训成本，并帮助规培生快速地认识和解决知识方面的空白。医学模拟教学中的自适应学习还可以让带教老师根据规培生已经具备医学基础知识的情况，跟踪完成课程目标的进度，采用不同的指导方法。自适应学习技术得益于计算机技术的发展，结合了（人工智能）AI、大数据、云计算等先进的技术，能够更好地安排个性化解决方案。较以前利用微信平台或利用了网络培训平台远程教学功能和利用计算机考核系统的方法有明显的不同。网络平台远程教学只是改变的教学的形式，方便学员观看教学视频和教学PPT的回放，可以让学员使用灵活的时间在灵活的地点学习。在无法现场教学的情况下是一种不得已的解决方法，但过程中缺乏教学互动，实际学习效果不如现场教学[6]。微信作为一种即时通讯工具，可以在教学中增加沟通的途径，提高沟通的效果。也有一些基于微信开发的小程序，有问卷统计等功能，但专业度较差。计算机考核系统是针对医学教育的专门系统，更注重于考核学员掌握专业知识的水平。

此外，自适应学习技术可以帮助学习者复习已经学习过的知识，这可以提高认知和应用能力，并减少达到熟练程度所需的时间[7]。自适应学习技术还允许学习者犯错并追究误解，从而模拟现实世界中的认知情况，让学习者能够更好地过渡到临床工作中。基于自适应学习技术的教学模式优势点得到体现。

新兴的教学模式不断地对传统教学模式提出挑战。通过本研究结果初步显示，此种自适应学习教学模式效果优于传统规培带教式教学，尤其是在临床操作能力提升及学员自信心提升方面。这种自适应学习技术可以与多种教学方法结合运用，如我院与导师制结合提高教学质量，值得在临床规培教学中应用推广。