丁兴东 王奎倩 石秀全 刘 军

肺挫伤是由于钝性胸部创伤，与穿透性胸部伤害相关的冲击波或爆炸伤害造成的，引起肺泡和毛细血管损伤，肺泡实变、间质渗出，表现为肺内斑片影、肺纹理增粗模糊的一种外伤性损伤。出现气体交换受损，动静脉分流和肺顺应性下降，最终进展为肺衰竭和死亡。在二次世界大战期间，爆炸伤导致士兵出现肺挫伤，许多爆炸伤的士兵发生肺部出血，而没有明显的外部伤害[1]，肺挫伤一词是19世纪由法国军事外科医生Dupuytren提出[2]。

1 发病机制及病理生理

1.1 病理生理 肺挫伤是钝性胸外伤中最常见的肺部损伤（发生率30%～75%），病死率为10%～25%[3]。儿童的胸部骨骼更具弹性，导致较大的力传递到肺组织，并且钝性胸部创伤后，没有任何明显的外部伤害[4-5]。肺挫伤会损伤肺实质，导致肺泡和毛细血管破裂，导致血液和组织液通过肺泡-毛细血管膜渗入肺组织和肺泡间隙。肺泡腔内的液体会导致肺泡水肿和表面活性物质减少，从而导致肺泡塌陷和肺不张，通气-灌注不匹配以及肺内分流[6]。吸气期间，空气不能进入肺泡，反射性血管收缩和灌注减少，导致低氧血症和高碳酸血症，肺实质通气不足。血液和组织液进入肺间质和肺泡，引起肺内渗出性改变。

免疫系统激活，巨噬细胞及白细胞发挥作用，并增加细胞因子，花生四烯酸代谢产物，氧自由基，补体级联反应，肺泡上皮细胞凋亡增加。严重的炎症会导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），累及对侧胸部，导致水肿和炎症加重[7]。胃酸及口腔分泌物吸入，影响肺部通透性，从而使肺挫伤复杂化。

1.2 发病机制 目前，clemedson提出了三种可能导致肺挫伤的机制[8]。压力波遇到液-气界面（如肺泡壁）时，脂质层的中断而导致细胞膜通透性增加。当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实质出血及水肿。当压力波遇到密度不同的组织时，会导致不同的加速和减速速率，使较轻的肺泡从较稠密的支气管组织中剥离出来。当压力波遇到带有气泡的组织时，会压缩组织内的气体，压力波回弹会导致组织拉伸和撕裂，当外力消除，变形的胸廓弹回，过程中又可导致原损伤区的二次伤害。

2 临床表现及诊断

2.1 临床表现 轻度肺挫伤可能没有症状，听诊时呼吸音降低，胸痛、咳嗽较为多见，部分有咳血表现。在严重的情况下，肺泡气体交换被破坏，低氧血症和高碳酸血症，出现呼吸困难，可伴随明显胸腔积液及肺撕裂伤。

2.2 诊断 影像学检查包括胸片、计算机断层扫描（CT）扫描。胸片是诊断中最常用的成像技术。受伤后立即检查，胸片上不会表现明显挫伤，平均延迟6 h出现，有时直到受伤后48 h才发现[9]。在可疑的肺挫伤中，受伤12 h后应复查胸片，在创伤后初期影像检查中可能会遗漏诊断[10]。轻微挫伤表现为胸部X光片上的玻璃雾霾，严重挫伤表现为肺纹理增粗，大片状阴影，边缘模糊，界限不清。

胸部CT是诊断肺挫伤的一种更灵敏的成像技术。较高的CT扫描分辨率可以在创伤后立即发现挫伤，肺纹理增多，呈网格状，散在多发小斑点及絮片状密度增高影，沿支气管走行分布，密度淡而不均，境界模糊不清，可融合成大片状影。胸部CT+肺三维重建可以帮助评估肺挫伤部位及范围。与中度肺挫伤相比，严重肺挫伤（挫伤量≥20%）的患者，出现ARDS和重症肺炎的概率更大。

3 治疗及预后

常规治疗包括呼吸通畅、氧气支持、抗炎补液、化痰镇痛、胸腔引流等。对于休克患者，应积极的抗休克治疗，对于有血气胸的患者，符合操作适应证，应行胸腔闭式引流，必要时需开胸探查，治疗活动性出血，施行肺修补术。鼻导管或支气管纤维镜下吸痰，能更好地保持呼吸道的通畅，防止窒息。减轻疼痛利于患者的咳嗽排痰，必要时可使用多种止痛药。预防性使用抗生素，选用对革兰氏阴性菌敏感的药物，同时行药敏试验及痰培养，以便及时调整抗生素。

早期应用糖皮质激素，使毛细血管通透性下降，减少渗出及减轻水肿，诱导抗炎因子的合成，起到抗炎作用[11]。肺挫伤易出现顽固性低氧血症，治疗中应适度提高氧浓度，确保组织摄取足够氧气。机械通气为肺损伤恢复创造条件，促进肺复张，减少毛细血管液体渗出，改善肺水肿。有意识的患者应尽可能考虑无创通气，无创通气可引起胃胀气和误吸，尤其是在意识水平受损的情况下。如果无创通气失败，则需要进行有创通气。利尿剂可用于降低肺静脉阻力和肺毛细血管静水压力，减轻水肿。液体疗法维持血容量，建议测量肺动脉压以避免肺水肿。干细胞治疗通过诱导宿主细胞产生上皮生长因子、调节炎症反应，修复损伤组织[12]。

中医认为该病病机：正气不足、疲热互结，属于虚实夹杂之证。近年随着中医药防治研究工作开展，大量的基础研究表明该病治疗的成功[13]。唐德祝及李松桃等人研究发现，他汀类的药物可修复肺泡上皮细胞，调节炎症细胞，降低蛋白酶的活性，抑制血小板的聚集，改善血流动力学，促进损伤组织的恢复[14-15]。严重肺挫伤患者，机体分解代谢亢进，应尽早开始营养支持，根据患者的实际情况，促进康复。合并多处肋骨骨折或连枷胸的患者，需要手术，避免对肺部造成二次损伤。体外膜肺氧合（ECMO）无需开胸手术，操作相对快速便捷，能起到部分心肺替代作用，多用于肺挫伤导致的呼吸衰竭，在危急重症抢救方面，起到重要作用。

多数肺挫伤在治疗5～7天疗程中，可见肺功能得到恢复，病情缓解[16]。严重挫伤最终发展成慢性肺部疾病，不可逆性损伤能转归成肺纤维化，影响患者后期生活质量。

4 小结与展望

随着肺挫伤患者的增加，临床上对肺挫伤更加重视，不断有新的治疗理念和方法提出。利用体位疗法、肺部灌洗、限制补液、机械通气、控制疼痛、抗炎治疗、激素及应用中医方剂等，综合多种方法，以取得最佳疗效。但该病病情复杂、个体差异明显，需要临床医师的个体化治疗。未来期待细胞生长因子疗法、干细胞疗法、基因治疗等新疗法从实验走向临床，提供疾病治疗的新方向。