王常凤 江秋霞 张文梅 李 莎

肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用而形成的临床常见的慢性进行性肝损害，大约50%的肝硬化患者会发生食管胃底静脉曲张破裂从而导致上消化道出血，表现出呕血、周围循环衰竭征象，甚至失血性休克，严重危及患者生命安全[1]，临床上由EGVB导致的上消化道出血病死率可高达20%～40%。内镜下食管胃底静脉曲张静脉断流术（ESVD）是目前一种新型的内镜下治疗方法，但饮食、活动、用药及患者自我管理的不合理，都会诱发患者的再次出血，因此科学有效的护理就显得尤为重要。多学科协作护理模式为集中会诊形式,共同商讨制定诊疗方法，即心理咨询师、专科护士、医师、临床药师等人员的意见，为患者制定不同时段的治疗方案与个体化护理计划[2]。本研究对多学科协作护理在乙肝肝硬化精准断流术术后患者应用价值进行探讨，取得显著效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020年3月-2021年3月在我院行肝硬化ESVD术的102例患者纳入研究对象，均符合《内科学》中肝硬化诊断标准。将102例患者用随机分配的方法分为观察组（51例）和对照组（51例）。观察组患者中男27例，女24例；年龄36～68岁，平均年龄（51.65±6.39）岁；肝硬化病史1～5年，平均（2.28±1.35）年。对照组中患者男26例，女25例；年龄32～69岁，平均年龄（53.12±5.36）岁；肝硬化病史1～5年，平均（2.44±1.05）年。整理分析后比较两组患者基本资料，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：乙肝后肝硬化诊断明确，无消化道出血史，并首次成功的实施内镜下曲张静脉ESVD术；患者自愿签署知情同意书。②排除标准：肝性昏迷患者；肝硬化未行ESVD术所致出血者；肝硬化合并其他疾病者，如：合并严重肺部疾病、糖尿病、心肾功能不全者、肿瘤等；依从性差及失访患者、缺乏有效沟通者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 患者术后实施常规护理模式，如：饮食、用药、活动、康复指导及复查时间的告知等，并指导患者实施自我监测，并对患者不良的生活习惯及负面的情绪进行调节。

1.3.2 观察组 患者在对照组基础上接受多学科协作护理管理，具体措施及组员职责如下：

1.3.2.1 组员情况 由高年资主管护师主导，再由床位医生、临床药师、营养师、心理咨询师5人组建而成多学科小组，主管护师负责病情观察及护理、建立微信群、收集资料，床位医生制定诊疗方案；临床药师给予用药指导；营养师制定个性化的饮食食谱；心理咨询师根据患者存在的心理问题予以相应的心理疏导，小组成员应具有良好的沟通能力及解决问题的能力，能迅速地评估患者的病情，并能做出相应的指导。

1.3.2.2 跟随查房 在对照组护理基础上，在患者住院期间，主管护师应跟随主任查房3次，时机择在入院时、术后第1天及出院当天，了解对医疗护理的意见及建议、了解患者的心理状态，积极沟通，排除安全隐患，建立良好的护患关系，使患者积极配合治疗。

1.3.2.3 心理指导 由心理咨询师与临床医师协作，通过心理量表评估，制定个性化心理护理方案。主管护师根据方案来执行，首先积极与患者沟通，让患者对其病情有一个充分了解，并根据患者当前的心理状态个性化的对其进行心理安抚，帮助他们缓解心理压力，释放不良情绪。其次通过生动有趣的宣传图册开展健康促进教育，说明多学科协作护理模式的有效性，增强康复信念，调动患者配合的积极性，帮助患者建立良好的关系[3]。

1.3.2.4 小组成员健康指导 在患者出院的前1天对患者进行全方位的指导，床位医师为患者制定个性化的出院指导方案；营养师根据患者的情况，制定针对性的饮食计划；临床药师给予患者出院用药的相关指导；主管护师根据患者的情况，给与居家自我管理指导等。

1.3.2.5 延续性护理干预 多学科小组成员与患者建立微信群，通过微信平台对患者提出的问题进行解答，同时在群内分享健康生活习惯等相关内容，对患者进行健康教育，提高其自我管理能力。若患者不使用微信，则每月至少进行3次电话随访，询问患者的日常生活、饮食、用药情况。

1.4 评价指标 ①于患者出院6个月时，测评患者自我管理行为，从5个方面进行：生活行为调节、饮食控制、营养控制、用药及病情监测等依从性来评价，每项20分，共100分评分越高，自我管理能力就越好。②调查患者出院6个月内再出血率，经内镜证实为肝硬化ESVD术后所致再出血的呕血、黑粪或血便，出血例数按出血患者个数来计算，合并多种形式的出血同样算一例。再出血率＝出血例数÷患者总数。③采用SAS量表和SDS量表评价患者在护理前后心理状态变化，护理前评分在入院后,1天进行，由主管护师通过SAS、SDS评分表收集，护理后观察组与对照组分别建微信群，主管护师通过微信群SAS、SDS的问卷星进行采集，不会微信的患者电话随访。

1.5 统计学方法 数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者自我管理依从性评分比较 多学科护理干预后，患者自我管理依从性的评分均高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者自我管理依从性评分比较（，分）

表1 两组患者自我管理依从性评分比较（，分）

组别 n 生活行为调节 饮食控制 营养控制 病情监测 用药观察组 5116.76±3.5018.48±1.7516.73±3.3217.23±2.5215.65±3.12对照组 5114.15±2.8914.35±1.0212.89±2.5613.73±4.3210.69±2.34 t 3.03 14.56 6.54 4.99 9.08 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者再出血指征发生情况 出院6个月内，观察组再出血发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者再出血率比较 例(%)

2.3 两组患者心理状态指标比较 两组患者护理前心理状态比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。两组患者护理后的SAS、SDS评分均降低，且观察组患者护理后的SAS、SDS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组患者干预前心理状态指标比较（，分）

表3 两组患者干预前心理状态指标比较（，分）

组别 n SAS SDS观察组 51 46.35±5.15 52.68±6.59对照组 51 46.08±5.96 52.24±6.45 t 0.24 0.34 P＞0.05 ＞0.05

表4 两组患者干预后心理状态比较（，分)

表4 两组患者干预后心理状态比较（，分)

观察组 51 34.18±5.21 35.43±4.97对照组 51 40.37±5.19 42.69±5.07 t 6.01 7.30 P＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，严重地危及患者生命，也降低了患者的生活质量，精准内镜下食管胃底曲张静脉断流术（ESVD）不仅可以达到及时止血目的，也可最大限度地预防出血，肝硬化是慢性病，ESVD术需要长期、按时的进行，这不仅需要患者的积极配合，护理方面更需要重视患者的心理变化，加强对患者术后的饮食、用药及自我监测等情况的指导。

多学科协作护理模式将多个学科专业人员组建为护理团队[4]，各项干预措施有专业人员开展，如专科医师负责诊疗，心理咨询师负责心理评估及心理护理指导，床位护士负责临床护理及病情监测，营养师负责个性化制定饮食规划。本次研究，观察组患者自我管理依从性的评分高于对照组（P＜0.05），其再出血指征即呕血、黑粪、血便发生次数均低于对照组（P＜0.05），表明观察组患者在经过多学科护理干预后再出血次数降低。在心理状态评价方面，观察组患者在SAS和SDS评分中表现更好，比对照组降低的更多（P＜0.05），提示开展新型多学科协作护理模式，能够提高患者自我管理的依从性、降低再出血，改善患者的不良情绪，养成良好生活习惯, 提高患者自我管理能及积极配合治疗的信心，能够有效增强患者的遵医行为，提高患者院后的治疗依从性，从而改善患者生活质量，促进康复[5]。

综上所述，多学科协作护理模式通过调动多个学科专业人才，为患者提供科学有效的护理，可以提高患者自我管理的能力，降低其再次出血的发生率，对治疗具有积极意义，值得临床进行推广应用。