刘 峰 潘小红 牛瑞敏 张绍玲 陈世龙

感染后咳嗽（post infection cough，PIC）是在患者急性呼吸道感染症状消退后，其咳嗽症状依旧存在，可延续4～8周，甚或更长时间，主要症状是出现刺激性的干咳或伴有少量的白色黏痰，胸片X线无异常[1]。儿童PIC发生率高于成年人，占长期咳嗽患儿的39.4%，感染后咳嗽是幼儿以及学龄前儿童出现慢性咳嗽的常见起因[2]。感染后咳嗽具有发病率高、短期内难愈以及且易复发等特点。迁延不愈的长期慢性咳嗽不仅会影响患儿生存质量及身心健康，还会加重家庭及社会负担[3]。PIC目前没有特效药，西医以对症治疗为主，主要使用药物为抗组胺药物、支气管舒张剂及糖皮质激素等，且停药后易复发[4]。长期如此反复看医，以至于药物过度服用，容易出现药物耐药性，增加经济负担，无益于小儿健康。感染后咳嗽在中医学中，以“久咳”“咳嗽”等病名存在。中医认为感染后咳嗽主要病机风邪侵肺，肺气宣降功能失常；加之小儿脏腑娇嫩，肺常有不足，易被侵犯[5]，治疗宜疏风宣肺止咳。推拿在小儿咳嗽的治疗中具有悠久的历史，不失一种安全绿色的特效疗法。孟鲁司特钠本身为白三烯受体拮抗剂，是临床感染后咳嗽患儿的常用药物，但仍有些患者使用该药疗效不尽如人意。本研究对48例感染后咳嗽的患儿在孟鲁司特钠治疗基础上，采用推拿治疗，探讨其疗效及治疗机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集于2018年3月-2020年3月至本医院看诊的感染后咳嗽小儿共96例，根据随机数字表法随机分为药物组与联合组，各48例。药物组（孟鲁司特钠）：1～3岁患儿25例，3～6岁患儿23例，其中男性患儿26例，女性患儿22例；咳嗽症状积分（16.38±4.10）分。联合组（推拿联合孟鲁司特钠）：1～3岁患儿21例，3～6岁患儿27例，男性患儿23例，女性患儿25例；咳嗽症状积分（15.88±3.56）分。两组患儿性别及年龄对比，P值分别为0.540及0.414，两组差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组患儿病情程度主要为咳嗽症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、表2。

表1 两组患儿一般资料比较

表2 咳嗽症状积分表

1.2 诊断标准 诊断标准参照《儿童慢性咳嗽的诊断及治疗指南》（修订版2013）：①近期出现明确的呼吸道感染病史。②患儿急性感染期症状消退，但咳嗽症状仍在继续，且多于4周。③咳嗽是唯一或者主要症状，有刺激性的干咳或者伴少量白色黏痰，抗生素治疗没有疗效。④胸部检查无异常。⑤肺功能正常。

1.3 纳入及排除标准 ①纳入标准：符合以上的诊断标准；年龄1～6岁，性别不限；家属及其患儿愿意参与本研究，并签订知情同意书。②排除标准：不属于1～6岁年龄范围的患儿；发热、鼻塞等急性期症状仍存在者；其他原因导致慢性咳嗽的患儿；依从性比较差，不能完整配合本研究中途退出者。

1.4 治疗方法 ①药物组：给予孟鲁司特钠片口服，每日1次，每次1片，睡前服用。（国药准字H20110596，4 mg/片）。②联合组：在对照组基础上，参考全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《小儿推拿学》（刘明军、王金贵主编，中国中医药出版社，2015），采用滑石粉为介质，在患儿相应部位进行手法操作，治以疏风宣肺止咳。具体选穴操作：补脾经、补肺经、顺运八卦、推小横纹、清天河水各200次，推膻中100次，点揉丰隆、足三里各2 min，按揉风门、肺俞各2 min，分推肩胛骨200次，捏脊5遍；推拿每次15 min左右，1次/日，5次/周。两组患儿均治疗2周。

1.5 疗效标准 按照《中医儿科病证诊断疗效标准》相关咳嗽疗效的评价标准及《中药新药临床研究指导原则》中相关症状分级评分标准，制定量化标准（如表2）：主症咳嗽，按照轻重程度分为五个等级，分别记为0、3、6、9、12分；次症咯痰，根据轻重程度分为四个等级，分别记为0、3、6、9分；兼症根据患儿有无鼻痒或咽痛等症状，有则加1分，无则为0分；各症状评分总分为咳嗽症状积分。总疗效采用尼莫地平算法，临床治愈为积分值减少≥90%；显效为积分值减少≥70%；有效为积分值减少≥30%；无效为患儿症状及体征并未改善，或者积分值减少＜30%。（症状积分值减少%=[(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值]×100%）

1.6 观察指标 ①咳嗽症状积分：主症、次症及兼症三项积分总和，分值越大症状越重。②治疗前、后采集患儿血液并分离出血清，通过酶联免疫吸附法（ELISA）试剂盒，测定患儿血清中炎症因子P物质（SP）、白介素-8（IL-8）的浓度以及分泌型免疫球蛋白（SIgA）的浓度。

1.7 统计学分析 两组所有数据均使用SPSS 19.0统计软件处理，定性资料采用χ2检验；定量资料采用（）表示，两组治疗前后和组间比较都需服从正态分布，才可使用t检验；如不符合正态分布则使用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组感染后咳嗽患儿的疗效比较 联合组患儿总体疗效明显高于药物组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组感染后咳嗽患儿疗效比较 例(%)

2.2 两组感染后咳嗽患儿的咳嗽症状积分比较 联合组患儿治疗后咳嗽症状积分低于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）；药物组和联合组分别组内比较，治疗前后两组患儿咳嗽症状积分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。表示两组感染后咳嗽患儿经治疗均显效，但联合组疗效明显高于药物组。见表4。

表4 两组感染后咳嗽患儿咳嗽症状积分比较（，分）

表4 两组感染后咳嗽患儿咳嗽症状积分比较（，分）

组别 n 治疗前 治疗后 t P药物组 48 16.38±4.10 6.42±4.43 12.88 0.001联合组 48 15.88±3.56 3.65±3.51 14.79 0.001 t 0.47 2.496 P 0.641 0.016

2.3 两组感染后咳嗽患者实验室指标比较 药物组和联合组炎症因子P物质（SP）、白介素-8（IL-8）组间比较，治疗前两组感染后咳嗽患儿炎症因子SP、IL-8对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿经治疗后体内炎症因子SP、IL-8水平比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；药物组和联合组患儿体内炎症因子SP、IL-8水平分别组内比较，两组患儿治疗前后差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明两组感染后咳嗽患儿经治疗后体内SP、IL-8水平均降低，但联合组降低程度显著高于药物组。见表5、表6。

表5 两组感染后咳嗽患儿SP比较（，pg/mL）

表5 两组感染后咳嗽患儿SP比较（，pg/mL）

组别 n 治疗前 治疗后 t P药物组 48 89.64±17.6478.99±17.957.344 0.001联合组 48 89.32±16.8067.83±11.8910.757 0.001 t 0.067 2.282 P 0.946 0.027

表6 两组感染后咳嗽患儿IL-8比较（，pg/mL）

表6 两组感染后咳嗽患儿IL-8比较（，pg/mL）

组别 n 治疗前 治疗后 t P药物组 48 76.14±13.8865.84±15.296.792 0.001联合组 48 75.10±13.2756.52±14.7012.40 0.001 t 0.277 2.185 P 0.783 0.034

2.4 两组感染后咳嗽患儿sIgA比较 药物组和联合组患儿体内分泌型免疫球蛋白（sIgA）组间比较，治疗前两组患儿体内sIgA水平差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后差异具有统计学意义（P＜0.05）。药物组和联合组患儿体内sIgA水平分别组内比较，药物组治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组治疗前后差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明不能认为孟鲁司特钠可提高患儿体内sIgA水平，但推拿联合孟鲁司特钠可有效提高患儿体内sIgA水平。见表7。

表7 两组感染后咳嗽患儿sIgA比较（，ug/mL）

表7 两组感染后咳嗽患儿sIgA比较（，ug/mL）

组别 n 治疗前 治疗后 t P药物组 48 37.08±6.19 37.44±6.10 1.469 0.154联合组 48 34.80±6.09 42.21±4.5613.279 0.000 t 1.338 2.439 P 0.187 0.018

3 讨 论

目前医学研究普遍认为气道广泛炎症、气道黏膜受损以及气道高反应性等与感染后咳嗽的发病机制密切相关，且通过炎症细胞、炎症介质、神经递质及神经肽及免疫球蛋白等起作用[6]。PIC能够通过细胞因子如IL-8含量增加，加重气道高反应性，进而导致呼吸道PIC发作。韦杰[7]研究表明感染后咳嗽患者体内可伴随炎症介质SP的升高，表示其与感染后咳嗽的发病有密切联系。Otsuka K等[8]通过研究发现感染后咳嗽患者的血液中P物质含量较正常人群明显升高。以上可从另一方面反映，降低体内神经源性气道炎症如SP水平是治疗PIC的可行性方案。PIC患者的气道黏膜受损，体内sIgA分泌水平则会下降，从而引发气道炎症，这或许是感染后咳嗽患儿症状久咳不愈的重要原因[6]。sIgA做为人体呼吸道黏膜的主要因子，在黏膜的局部免疫反应中有着至关重要的影响。近年来有研究显示，维持或者提高呼吸道sIgA水平可有效增强黏膜免疫功能，进而减少呼吸道疾病的发生以及相关疾病的进展[9]。

感染后咳嗽是一种自限性疾病，一些患儿能够自行痊愈，本病目前尚无确切治疗方案，临床是以对症治疗以及经验用药为主。近年来，有专家根据共识提出[10]，雾化吸入能够加快修复气道上皮细胞的功能，使气道高反应性降低，进而使咳嗽症状减轻。但是长期的雾化吸入对患儿的生长发育多有影响，以致家长顾虑重重。2015版《咳嗽诊断与治疗》指南中，不再把孟鲁司特钠做为感染后咳嗽的推荐用药，但有研究者根据大量临床研究，发现孟鲁司特钠对感染后咳嗽确有治疗作用[11]。

中医认为，小儿感染后咳嗽病机主要为风邪侵肺，肺气宣降功能失常；加之小儿脏腑娇嫩，肺常有不足，易被侵犯。治则疏风宣肺止咳，肺宣降功能恢复正常，气机调畅，患儿咳嗽自然而愈。小儿推拿根据相关中医理论指导，采用特定的手法作用于小儿相应穴位，使患儿机体内的防御机制得以调动，脏腑功能得以增强，从而防治疾病。推拿作为一种安全有效的绿色疗法，历史悠久且应用广泛。大量文献研究表明[12]，推拿可以使人体内在免疫状态得到改善，小儿体内IgG、IgA、IgM及IgE的水平得到提高，机体免疫功能进而增强；通过临床研究发现，推拿可以增加患儿体内的sIgA水平，同时能够降低血清中P物质（SP）及白介素-8（IL-8）水平[13]，从而降低气道炎症反应，改善感染后咳嗽症状。

本次研究表明，推拿联合孟鲁司特钠对感染后咳嗽患儿咳嗽症状有明显改善作用，能够提高总体疗效；并能有效降低患儿体内气道炎症因子SP、IL-8水平，提高体内分泌型免疫球蛋白的水平，改善患儿咳嗽症状，减轻患儿及家长负担，促进患儿健康成长。