杨 佳，李红梅

山西医科大学汾阳学院,山西032200

乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤[1]，其发病率呈现逐年增长的趋势[2-3]。乳腺癌改良根治手术是目前乳腺癌早期治疗的有效方法[4]，但手术并不意味着疾病的完全康复，术后患肢功能障碍、功能锻炼依从性不够、出院后缺乏功能锻炼相关知识等问题仍给病人带来一定的困扰[5]。面对这些困扰，术后健康教育显得尤为重要。病人通过健康教育，不仅可以学会基本的功能锻炼方法，还可以有效避免术后关节粘连等并发症，加速患肢功能康复进程；如果术后健康教育不到位，可直接影响病人患肢的肌肉力量及肩关节的活动范围，甚至可造成患肢的永久性功能障碍[6]。尽管病人住院期间护士会给予一定的健康教育指导，但由于每位护士的语言表达能力、知识水平及沟通能力的差异，均会影响健康教育的效果，加之护患沟通时间的有限性，部分知识点难以理解以及病人和家属对知识的遗忘及记忆错误[7]，都会使最终健康教育效果事倍功半[8]。相比于传统的健康教育模式，知信行健康教育模式(knowledge，attitude/belief，practice，KAP)更加强调知识与行为的紧密关系，病人知识掌握越牢固，其促进健康行为的形成就越有效，坚持以知识为基础，个人信念及态度为动力，帮助病人改变非健康的行为，从而达到维护健康的目的[9]。近年来，随着信息技术的超速发展，微信平台不仅成了大众的新型沟通工具[10]，更成了护患双向交流的极佳平台[9]。目前，我国知信行健康教育模式大多数停留在制定健康宣传手册、具体路径及贯穿于床旁口头宣教上，仅有少数报道[11-13]是基于微信平台为支撑。鉴于乳腺癌领域基于微信的知信行健康教育尚鲜见报道，本研究拟将其应用到乳腺癌术后化疗病人，探究其对患肢功能康复的应用效果，旨在为临床乳腺癌病人术后患肢的快速康复提供新参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年6月—2020年12月在某三级甲等医院住院治疗的乳腺癌术后病人为研究对象。纳入标准：①原发性乳腺癌；②行改良根治术治疗；③女性病人，年龄18～65岁；④可熟练使用智能手机及微信功能；⑤对本研究知情同意，自愿参与研究。排除标准：①伴有肢体功能异常者；②严重精神疾病及认知功能障碍者；③合并其他心、肝、肾等重大疾病者；④伴有其他恶性肿瘤者；⑤正在进行其他健康教育或运动干预病人。共纳入68例乳腺癌病人，按照住院时间顺序将2020年6月—8月的35例病人作为观察组，2020年9月—12月的33例病人作为对照组，研究过程中观察组失访4例(3例为自行退出群聊，1例为突发事件退出群聊)，对照组失访3例(3例均为自行退出群聊)，最终观察组31例、对照组30例完成本研究。两组年龄、肿瘤分期、手术部位、受教育程度及婚姻状况等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。本研究病人及家属均签署知情同意书，且本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

对照组采用常规健康教育，术后住院期间行床旁口头患肢功能康复宣教，出院当天给病人发放居家患肢功能锻炼手册,并告知病人及家属到院复查时间及注意事项。观察组采用基于微信的知信行健康教育，具体如下。

1.2.1 成立专门的微信健康小组

健康小组由1名乳腺外科主任医生，1名乳腺外科护士长，2名肿瘤护理研究生，2名有丰富临床经验，表达能力强的专科护士组成。医生为专业顾问，负责根据病人实际情况制定康复锻炼计划。乳腺科护士长主要负责整个干预过程的质量监管和执行审核，以确保基于微信的知信行健康教育的质量。2名专科护士为群管理员，主要负责整个干预过程与病人的沟通协调工作及后续的补充教育。2名护理研究生主要负责干预的具体实施，包括每日负责按时更新微信群内发布的内容、解答群内病人及家属疑问、收集病人具体情况及资料统计分析。

1.2.2 微信群管理

术前1 d邀请病人及家属进入微信群，病人群内备注为姓名+手术日期，病人家属备注为自己与病人关系+病人手术日期，主要负责病人患肢功能锻炼的监督与拍照录像工作。研究者将病人按照手术先后时间顺序列表发送至群内，同时标明病人姓名、年龄、不同锻炼时间段[14-15]的开始与结束日期。

1.2.3 干预方案

1.2.3.1 术后24 h内

该阶段病人虽在院内有医护人员的密切监测，但家属仍担忧病人患肢的摆放、患肢能否移动、切口渗血及麻醉后反应等，此时，研究者在微信群会发送术后24 h内病人正常状态的短视频，包括病人患肢摆放情况、切口敷料处渗血、渗液情况，以及麻醉后可能出现的并发症等，提升病人与家属相关知识的认知水平，增强家属照护的自信心，便于家属更早识别影响患肢功能康复的危险因素。此外，研究者需将此阶段的手指与腕部锻炼的具体演示采用短视频的形式发送至微信群内。

1.2.3.2 术后1～3 d

此阶段除了在微信群内发送上肢肌肉等长收缩练习、他人帮助下或自己健侧上肢协助患肢屈肘、伸臂等锻炼的短视频外，病人还可能面临伤口、引流管及患肢肿胀等的问题，研究者需在群内通过短视频形式发送术后伤口、引流液的正常变化情况、患肢肿胀的消散过程及如何观察患肢远端的血液循环和调整绷带松紧度。目的是减轻病人与家属术后初期的焦虑与恐惧，通过对术后知识的掌握更直观地判断病人患肢的康复情况。

1.2.3.3 术后4～7 d

在微信群内发送病人进行患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵锻炼的视频及用患侧手洗脸、刷牙、进食等的规范图片。此外，鼓励前期经验丰富的病人在微信群积极分享术后患肢康复心得，鼓励病友之间互相沟通交流，并选择1名或2名肢体功能康复较好病人群内语音或视频1 h，以自身为例口头给其他病友介绍患肢锻炼过程中的经验及感想。

1.2.3.4 术后1～2周

此期多数病人准备出院回归家庭，功能锻炼依从性成了患肢功能康复的重要影响因素。微信群除了发送病人开始做患侧肩关节运动的视频外，需叮嘱病人此阶段不可强行外展肩关节，以防皮瓣移动而影响愈合，群内发送数例反面案例来启迪病人，例如某例病人因过度外展肩关节或不积极功能锻炼导致患侧上肢永久性功能障碍的图片，激发病人内心功能锻炼的主动性及规范性。

1.2.3.5 术后1个月

此时病人已恢复到了居家正常生活。微信群除了继续鼓励病人进行患肢功能锻炼外，还需发送一些病人禁忌行为的图片，例如用患侧上肢搬动或提拉过重物品等。

综上5个不同阶段[14-15]，病人均按照自己的实际情况进行每天2次或3次，每次20～30 min的相对应锻炼。研究者每天08：00在微信群发送图片、短视频及科普知识等内容，并注明各个阶段及通知相应病人和家属查看。其次，嘱病人家属每天17:00前将病人当天康复锻炼过程录像发送至群内，同时可以将锻炼过程中遇到的困惑发送至群内进行咨询。微信群每天17:00开始对集中的问题进行整理及解答，针对单独问题，会随后一对一进行视频或语音解答。此外，对于家属录像中动作正确无误者，适当给予奖励与表扬；对于动作有误者，及时纠正指导病人。

1.2.4 随访

干预结束时采用微信视频随访，直观地了解病人的患肢康复情况，并嘱咐病人到院复查时间及相关注意事项。

1.3 评价方法

1.3.1 患肢肩关节活动度评定(Range of Motion，ROM)

采用专用量角器对病人术后1个月时肩关节的活动度进行测量，根据肩关节活动度对患肢功能进行评价，包括前屈、后伸、外展、内旋及外旋，测量角度越大表明病人患侧肢体功能恢复越好[16]。

1.3.2 功能锻炼依从性

分为完全依从、部分依从及不依从3个维度。完全依从表示病人能主动按时按量地进行规范的锻炼；部分依从表示病人能在家属或其他人的督促下按时按量完成规范锻炼；不依从表示病人不按照规定计划进行锻炼或随意更改锻炼量[17]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肩关节活动度(见表2)

表2 两组干预前后肩关节活动度比较 单位：°

2.2 功能锻炼依从性(见表3)

表3 两组功能锻炼依从性比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 基于微信的知信行健康教育有利于改善病人患肢肩关节活动度

患侧肩关节活动度作为术后患肢功能的重要客观指标，直接体现了病人患肢的康复进程。本研究将知信行健康教育模式结合现代大众化微信平台，借助远程系统与病人沟通交流，不需要病房面对面谈话，解决了许多女性病人因胆小、自卑、不好意思表达内心想法而导致的肩关节功能锻炼不够或错误性功能锻炼方式等问题。其次，无论病人术后身处院内还是院外，医护人员都可以随时随地、准确且及时地了解到病人现存的主要问题，然后给病人针对性采取解决方法，使病人能及时、顺利地进行后续功能锻炼。微信群从病人术后第1天开始就进行各个阶段图片及短视频等规范性、连续性指导直至术后1个月，使病人肩部得到了集中强化的锻炼。此外，微信群除了按病人患肢康复时间顺序发送锻炼方法外，还重视病人及家属各阶段的目的需求，帮助病人及家属提升“知”，增强“信”，促进“行”，从而改善病人的患肢肩关节活动度，加速康复进程。本研究结果显示，观察组病人患侧肩关节活动度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。相较于观察组，对照组常规健康教育更倾向于疾病知识、生理状况的康复及功能锻炼方法学知识的宣教，而对病人实际执行的规范性及正确性缺乏一定的评估，使病人患肢功能得不到最佳的康复效果。

3.2 基于微信的知信行健康教育有利于提高病人功能锻炼的依从性

本研究基于微信群贯穿知识、信念及行动的教育方法层层递进，为病人提供正确的健康教育知识，帮助病人树立正确的健康信念，逐渐促进病人形成正确的健康生活模式，从而改善病人术后自我管理依从性。其次，根据不同阶段家属督促和提醒病人功能锻炼且录像发送至微信群，真正地让家属切实参与病人的疾病康复，使病人切身感受到来自家庭支持系统的关心与陪伴，获得对患肢功能康复的自信心，化被动锻炼为主动锻炼。此外，微信群短视频指导一定程度上将患肢功能锻炼的隐性知识显性化、可视化[15]，刺激大脑自发地思考每个锻炼动作的细节之处，从而激发病人的模仿兴趣，使病人锻炼的自主性远大于其他方式。本研究结果显示，观察组病人功能锻炼依从性优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组为常规健康宣教，虽已在临床应用多年，但对病人院外依从性问题无法保障。乳腺癌患肢功能康复锻炼作为术后一个短期、持续的过程，更多注重的是病人出院后的居家锻炼，因此，医护人员需高度重视病人院外的功能锻炼依从性问题，以促进患肢的快速康复。

4 小结

功能锻炼是每例乳腺癌病人术后的必经阶段，在锻炼过程中，实施基于微信的知信行健康教育能有效改善病人患肢肩关节的活动度，提高功能锻炼的依从性，加快患肢功能康复的速度。但本研究干预时间仅为1个月，纳入对象仅为同一地区，同1所医院的病人，存在干预时间短、纳入人群局限及样本量有限的问题。希望日后适当延长干预时间，增加样本量，在多个不同地区以及不同的医院进一步验证该健康教育方式对乳腺癌病人术后患肢功能康复的影响。