蒋 蕾，谈雅琼，赵旭东

南京医科大学附属无锡第二医院，江苏214000

近年来，随着我国经济的不断发展，因交通、建筑等原因导致的脑外伤病人数量呈逐渐增加趋势，随之而来的记忆缺失、意识水平降低等神经病理学症状亦逐渐增多[1]。吞咽障碍属于脑外伤病人常见的一种神经系统并发症，发生率大于30%，严重影响病人的进食效率与安全，不仅加重了家庭与社会负担，降低了病人的生命质量，还在一定程度上增加了病人的致残率与病死风险[2]。有临床研究指出，有效的康复训练能够在一定程度上改善病人吞咽功能，提高病人进食能力与生活质量[3]。吞咽-摄食康复管理是临床脑卒中病人常用的一种康复方法，在改善病人吞咽功能、预防吸入性肺炎、降低误吸发生率方面具有较好的效果，但其对脑外伤后吞咽障碍病人临床应用效果相关研究较少[4]。鉴于此，本研究选取我院2017年8月—2020年8月收治的84例脑外伤后吞咽障碍病人作为研究对象，探讨分析吞咽-摄食康复管理对吞咽功能、预防误吸方面的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院神经外科2017年8月—2020年8月收治的84例脑外伤病人作为研究对象。纳入标准：①符合脑外伤诊断标准，并经CT或磁共振成像(MRI)等影像学检查确诊[5]；②生命体征平稳，意识清楚，简易智能状态检查量表(MMSE)评级为中度及以上；③病程3～12个月；④存在误咽、呛咳、吞咽速度慢等不同程度吞咽障碍；⑤对本研究知情，并签署同意书。排除标准：①既往有精神病或意识认知障碍史者；②严重视力障碍或听力障碍者；③病情不稳定者；④重要脏器功能衰竭或严重减退者；⑤合并帕金森病、运动神经元病等可能影响吞咽功能疾病或无法经口进食者。按照双色球法将其随机分为对照组与研究组，各42例。对照组：男24例，女18例；年龄18～65(39.32±8.42)岁；其中蛛网膜下隙出血5例，脑干出血6例，脑挫裂伤8例，颅骨骨折11例，颅内血肿12例。研究组：男22例，女20例；年龄18～65(38.33±8.15)岁；其中蛛网膜下隙出血4例，脑干出血7例，脑挫裂伤7例，颅骨骨折12例，颅内血肿12例。两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

两组均接受生命体征监测等常规脑外伤治疗及改善脑循环、营养神经等药物对症支持治疗，接受常规基础护理与专科护理，对于存在肢体功能障碍病人进行物理因子治疗、作业治疗、运动治疗等肢体康复训练，同时进行心理治疗等心理疏导工作。研究组在对照组的基础上进行吞咽-摄食康复管理，主要内容如下。

1.2.1 成立吞咽-摄食康复管理小组

小组组长、副组长由康复科主任、护士长担任，组员包括1名营养师、2名康复治疗师、2名康复医师及6名康复护士。其中营养师负责确定食物种类、量与性状，进行营养指导与管理；康复治疗师负责吞咽-摄食训练技术与吞咽障碍相关知识的培训；康复医师负责病人的疾病评估、康复计划的制定以及对治疗结果进行总结；康复护士负责辅助病人安全进食，指导并督促病人完成吞咽-摄食训练，同时详细记录训练过程中发现的问题，并向小组其他成员进行反馈，各小组成员经讨论后根据自身专业给出指导意见，并制定误吸、噎食、呛咳急救处理流程，定期举行气管插管机械通气、纤维支气管镜异物取出、海姆立克急救等急救措施演练。

1.2.2 吞咽训练

①冰刺激空吞咽法。首先将棉棒放置于冰箱冷冻30 min，取出后蘸少许水对口腔后壁、舌根、腭进行轻触，之后让病人做空吞咽动作。每组10～20次，每日训练2组或3组。②咽部感觉刺激训练。病人取半卧位或坐位，张口，操作者采用棉签分别蘸取不同味道、气味的液体对病人两侧面颊部、牙齿咬合面、咽部进行直接刺激，之后让病人做憋气、吞咽动作，每组10～20次，每日2组或3组。③呼吸训练。根据病人耐受情况进行缩唇呼吸、腹式呼吸、吹蜡烛等练习，每次5～10 min，每日2次。④屏气发声训练。病人取坐位，用力深吸气后，屏气5 s，呼气时大开或关闭声门喊“啊”，每组5次，每日训练2组或3组。⑤喉抬高训练。训练者示范吞咽动作，将病人手指放在训练者甲状软骨上缘位置处，使其感受吞咽过程手指的向上运动，之后让病人面对镜子，自我模仿感觉，每组10～20次，每日训练2组或3组。⑥口面部肌肉、舌肌训练。颊肌训练：病人取半卧位或坐位，操作者双手掌紧贴病人两侧面颊，对两侧颊部肌肉进行缓慢揉按，其间嘱病人尽量做咽口水动作，逐渐增加揉按力度。唇训练：嘱病人进行噘嘴、上抬唇角、闭唇动作。张口训练：张口至最大，维持5～8 s，之后放松。舌训练：嘱病人尽力伸舌头到做大程度，之后收回到位，闭口，舌头在口腔内左右、上下摆动，向中心卷拢。上述口面部肌肉、舌肌训练连续进行，每日反复训练5～10 min，每日训练2次或3次。

1.2.3 摄食训练

所有病人在进行吞咽功能训练的同时由康复医师及护士进行吞咽功能评估，待病人可安全进食细泥状、细剁碎、软食、布丁状等特定性状种类食物后进行摄食训练。具体方法如下。

1.2.3.1 摄食前准备

评估病人精神、意识状态，对其口腔状况进行检查，确定有义齿者是否佩戴妥当，确保就餐环境整洁、安静，准备小而薄的勺子，就餐过程中嘱病人集中注意力，不要说笑。

1.2.3.2 食物性状要求

进食食物以无刺激性、易消化、易吞咽、绵软为原则，黏度需以在通过咽部与口腔时易变形为宜，口味、松紧度、温度与湿度以可刺激吞咽与食欲为宜，本次研究摄食训练所用食物均由营养师根据病人病情配置，主要为布丁状、蜂蜜状、花蜜状、细泥、细剁碎、软食等不同性状与口味的食物。

1.2.3.3 摄食体位

对于无法坐起的病人，可取躯干上抬>30°卧位，稍前倾头部，垫起偏瘫侧肩部；对于可坐起的病人，取坐位，竖直躯干，下巴、颈部及头部稍向前倾，喂食者在病人健侧喂食。

1.2.3.4 摄食过程护理

在病人进餐过程中，由康复护士对病人进食方式、吞咽、咀嚼、进食姿势、进食速度等情况进行观察与巡视，若病人出现咀嚼不充分、一口进食量过多、进食过快等异常情况需及时予以制止并进行指导。一旦病人出现呼吸急促、喘鸣、发绀、呛咳等表现，需立即停止进食，按照应急流程进行处理，同时做好记录，对于存在呛咳史病人，在进食过程中需予以特别关注。

1.2.3.5 摄食后康复护理

在病人进食结束后，需检查其口腔内是否存在残留食物，若存在需立即予以清除；进食后需保持坐位或半卧位>30 min。残留食物去除方法：①用力吞咽法，用力后缩舌根，使食物内压增加，进而增加会厌清除食物的能力；②转头吞咽法，指导病人前倾头部并向患侧进行旋转，进而使病人梨状隐窝关闭，去除病人残留食物；③侧方吞咽法，左、右旋转做侧方吞咽；④点头状吞咽法，头部缓慢上下晃动，清除梨状隐窝残留食物；⑤空吞咽法，进食结束后，指导病人反复进行几次空吞咽。上述摄食训练内容融合于每日三餐中，其间由康复护士全程跟随记录，并由营养师、康复治疗师、康复医师进行每周1次摄食训练观察，对病人存在的不良习惯进行指导，按照由简单至复杂的原则循序渐进地辅助病人改变并适应饮食习惯，并对存在负面心理的病人进行针对性心理辅导，对表现好、吞咽功能恢复好的病人进行鼓励，并由其分享训练经验，树立榜样力量，增强病人康复耐心与信心。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能评估

分别于干预前、干预后1个月采用洼田饮水试验对两组吞咽功能进行评估，评估人员由接受过统一培训的康复护士担任，具体方法如下：病人取>30°半卧位或坐位，嘱病人像平时一样正常喝下30 mL温水，观察并根据病人饮水经过对其吞咽功能进行评级：明显呛咳，无法全部喝完为Ⅴ级；>2次才能喝完，且存在呛咳为Ⅳ级；可1次喝完，但有呛咳为Ⅲ级；>2次才能喝完，但无呛咳为Ⅱ级，5 s内1次喝完，且无呛咳为Ⅰ级。其中I～Ⅴ级对应计1～5分，得分越高说明病人吞咽功能障碍越严重[6]。

1.3.2 干预疗效评估

胃管拔除后饮水无呛咳、进食可顺利咽下视为显效；胃管拔除后，饮水偶有呛咳、可进食流质食物视为有效；饮水常呛咳且吞咽困难无明显改善视为无效[7]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.3 误吸情况比较

干预后1个月，由2名护理人员连续记录两组3 d内每日3次进食情况，同时判断病人进食后是否出现下列症状：①唇色与面色发绀、窒息；②进食后出现血氧饱和度下降≥3%，并表现为气喘或呼吸困难；③进食过程中发音异常；④吞咽过程中出现刺激性呛咳。3日内病人进食过程中发生上述任一症状即判定为发生误吸。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 吞咽功能(见表1)

表1 两组干预前后吞咽功能比较

2.2 干预疗效(见表2)

表2 两组干预后疗效比较 单位：例(%)

2.3 误吸情况(见表3)

表3 两组误吸情况比较

3 讨论

3.1 吞咽障碍对脑外伤病人的影响

完整的吞咽动作需要肌肉感觉器、小脑、脑干、皮层、皮质下区域及周围神经等不同水平神经系统共同控制、协作完成。当病人脑左侧半球皮质受到损伤时，吞咽的张口期会受到影响，导致吞咽失用，无法发挥协调作用，包括食物口内滞留、口传递阶段起始延迟等；右侧半球皮质受到损伤时，会使病人吞咽的咽期受影响，包括喉上提障碍、口传递轻度延迟等；双侧半球均受到损伤时，会增加病人吞咽障碍程度与频度[8]。脑外伤吞咽障碍的主要特征为软腭麻痹与舌运动受限，造成口腔内压无法充分提高，食物在由口腔经咽部移动至食管入口过程中缺乏动力，此外还会导致吞咽起始困难、咀嚼困难，在吞咽过程中易出现噎呛、呛咳等。受吞咽障碍影响，脑外伤病人无法进食、饮水，若不接受合理、有效的康复治疗，极易导致病人出现营养不良、脱水、体重下降，严重时甚至出现因误吸而引发气道梗阻或吸入性肺炎，严重危及病人生命安全。

3.2 吞咽-摄食管理可有效促进脑外伤后吞咽障碍病人吞咽功能的改善，提升疗效

对脑外伤吞咽障碍病人临床症状的治疗通常采用常规吞咽功能训练，以期提高病人生存质量，促进病人肢体功能康复。但临床研究指出，单纯的吸吮、触觉及面部肌肉训练等吞咽训练的治疗效果并不明显[9]。本研究针对引起脑外伤病人吞咽障碍的症状与原因，制定一系列吞咽-摄食康复训练措施，反复强化对病人舌肌、口、面颊的刺激，提高其主动与被动功能，提高咽部肌群的协调性与灵活性，兴奋神经系统，重组残留神经系统功能与正常吞咽模式，使病人吞咽功能得到最大限度的恢复。本研究结果显示，干预后经洼田饮水试验评级发现研究组病人吞咽功能Ⅴ级及Ⅳ级病人例数少于对照组，Ⅰ级及Ⅱ级病人例数多于对照组，吞咽功能得分低于对照组，且研究组总有效率(88.10%)明显高于对照组(69.05%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示吞咽-摄食管理可有效促进脑外伤后吞咽障碍病人吞咽功能改善，提升疗效。这是因为通过冷刺激、咽部感觉刺激、呼吸训练、屏气发声训练、喉抬高训练、舌肌及口面部肌肉训练等一系列训练对吞咽有关的器官进行功能训练，有效地避免吞咽肌群废用性萎缩现象的发生，使吞咽相关肌肉的运动协调性得到提高，为口腔摄食训练提供必要的功能性准备。其中冷刺激与咽部感觉刺激训练有效地强化了吞咽反射；屏气发声训练在增强软腭肌力的同时亦改善了声门闭锁功能；喉抬高、舌肌及口面部肌肉等训练帮助放松咽部收缩肌，降低进食阻力，提高口腔压力，增加进食动力，强化吞咽运动相关肌肉，进而提高进食能力。

3.3 吞咽-摄食康复管理对脑外伤病人误吸发生情况的影响

吞咽过程分为口腔准备、咽部传送及食管传送3个阶段，吞咽障碍易引发呛咳、噎食、误吸等进食安全性问题，这不仅与口咽、喉部肌肉活动以及神经有着密切联系，还与食物的物理性状具有密切关系。临床研究指出，对吞咽障碍病人进行评估筛查，确定食物状态与摄食途径，再配以细致的摄食护理，可在一定程度上降低吞咽误吸率[10]。本研究成立了由多学科医护人员组成的吞咽-摄食康复管理小组，对脑外伤病人进行了系统性吞咽功能训练与摄食管理，结果显示，研究组发绀或窒息、血氧饱和度降低≥3%、发音异常、刺激性呛咳误吸发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。吞咽-摄食康复管理可减少病人误吸发生率，分析原因有以下几方面：①经过一系列的吞咽功能训练，提高了病人吞咽功能与呼吸系统的反应性，改善了病人上呼吸道感觉功能，使其感受咽喉部分泌物并诱发保护性咳嗽，排出分泌物，达到预防误吸的目标；②在正式摄食训练前，对病人进行了吞咽功能评估，了解其吞咽情况，由康复医师、营养师及康复护士共同为病人制定针对性的个体化饮食计划，避免了不安全性状食物的摄入；③通过摄食体位、进食过程中护理指导为病人建立了正确的吞咽、摄食观念，并由熟练掌握急救措施的康复护士以及完备的急救流程保驾护航，使病人能够放心地进行吞咽-摄食康复训练；④随着一系列吞咽-摄食康复训练措施的实施，脑外伤病人声门下呼吸道压力可得到逐渐恢复，使喉闭合功能得以重建，改善病人吞咽功能，进而降低发绀、窒息、发音异常等病人误吸的发生风险。

4 小结

综上所述，吞咽-摄食康复管理可有效促进脑外伤后吞咽障碍病人吞咽功能改善，降低发绀、窒息、发音异常等误吸风险的发生。