刘 瑶，张灿萍，杨朝霞，张 静，尹彦红

1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东271000；2.山东第一医科大学第二附属医院

导管相关性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)是最常见的医院获得性感染，约占医院获得性感染的40%[1]。导管相关性尿路感染对病人造成很大的影响，增加了病人的痛苦，延长了住院时间，给病人带来了更大的经济负担[2-3]。减少导尿管不必要的留置时间是预防导管相关性尿路感染最有效的措施之一[4]。有研究表明，菌尿与导尿管的留置时间直接相关[5]。及时拔除导尿管可将降低菌尿率，最终，减少导管相关性尿路感染的发生。而且导管相关性尿路感染的前期临床症状不明显，很容易被医护人员忽视[6]。提醒系统是用于提示移除不必要导尿管的干预措施，有文献指出，提醒系统可以降低导尿管相关性感染发生率[7-8]，但大多是以口头或书面、导管袋或病人病历上的标签来进行提醒[9]。近年来，国内外研究者将电子拔管提醒系统应用于导尿管相关尿路感染预防中，导尿管相关尿路感染发生率降低，但目前电子拔管提醒系统用于导管相关性尿路感染的影响缺乏明确的证据支持，本研究旨在通过Meta分析探讨电子提醒系统对预防导尿管相关性感染的效果,为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：电子拔管提醒系统用于预防导尿管相关性感染的随机对照试验。②研究对象：年龄≥18岁，留置导尿管的病人，不限定病人疾病类型。③干预方法：观察组应用电子拔管提醒系统干预；对照组未接受电子拔管提醒干预或仅接受常规护理。④结局指标：尿路感染发生率及导尿管留置天数。

1.1.2 排除标准

①文献中所提供的数据与本研究无关或无法转换为所需数据；②无法获取全文；③个案报道、会议及综述类文献；④合并其他严重器质性疾病的病人。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、EBSCO、中国知网、万方数据库和维普数据库中有关拔管提醒系统在导尿管相关性感染方面应用效果的随机对照试验，检索时间为建库至2021年7月。英文检索策略为：“urinary tract infection”OR“catheter associated urinary tract infection”OR“indwelling catheter associated urinary tract infection”AND“electronicreminder system”OR“prompt system”OR“extubation reminder”OR“reminder software”；中文检索策略为：“尿路感染”OR“泌尿系感染”OR“导尿管相关尿路感染”OR“留置尿管相关尿路感染”OR“导尿管诱发的尿路感染”AND“电子提醒系统”OR“提示系统”OR“拔管提醒”OR“提醒软件”。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究人员按照纳入及排除标准独立进行文献检索、筛查、质量评价，对有分歧的文献进行讨论解决，若未解决则由第3名研究人员仲裁解决。仔细阅读文题、摘要，去除不符合标准的文献。精读初筛文献全文，确定符合纳入标准的文献。按照数据提取表格提取以下资料：①基本特征，包括作者、发表年限、研究类型、样本量、干预措施等；②文献质量评价；③结局指标。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员根据Cochrane系统评价手册5.1.0评价标准对纳入的文献进行评价，其内容包括：①选择偏倚，是否生成了随机数列；②分配方案是否隐藏；③实施偏倚，是否对研究者和受试者采用盲法；④测量偏倚，结局指标的评估是否采用盲法；⑤随访偏倚，结果数据是否完整；⑥报告偏倚，是否有选择性报告结果；⑦是否有其他偏倚来源。每项以“低偏倚”“不清楚”和“高偏倚”进行评价。研究如果完全符合以上标准，发生偏倚的可能性最小，质量评价结果为A级；若部分满足，发生偏倚的可能性为中度，质量评价结果为B级；若完全不符合以上标准，发生偏倚的可能性高，质量评价结果为C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度(relative risk,RR)作为合并统计量，连续型变量采用标准化均方差(weighted mean difference,WMD)作为合并统计量,各效应量均以95%置信区间(confidence intervals,CI)表示。采用χ2检验判断各研究是否存在异质性,若P≥0.05且I2<50%,表明异质性可接受,采用固定效应模型进行Meta分析;若P<0.05且I2≥50%,表明异质性较高,采用随机效应模型进行Meta分析。对纳入的文献进行漏斗图分析，检验有无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库初检出文献313篇，其他途径未补充相关文献。经NoteExpress文献管理软件去除重复文献文献211篇；通过阅读题目和摘要，去除72篇；进一步阅读全文，去除23篇，最终纳入7篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献质量评价(见表2)

采用Cochrane偏倚风险评价工具对纳入的7篇文献进行质量评价，其中4篇文献[10,12,14-15]为B级，3篇文献[11,13,16]为C级。详见表2。

表2 纳入文献的质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 导尿管相关尿路感染率

7篇文献报告了电子提醒系统对导尿管相关性尿路感染的影响，异质性检验结果，P=0.38，I2=7%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，观察组导尿管相关尿路感染率低于对照组[OR=0.50,95%CI(0.38,0.64),P<0.000 01]，详见图2。

图2 两组导尿管相关尿路感染发生率比较的Meta分析森林图

2.4.2 留置尿管时间

5篇文献报告了电子提醒系统对导尿管留置时间的影响，异质性检验结果，P<0.000 01，I2=98%，异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：观察组导尿管留置时间短于对照组[MD=-1.93,95%CI(-3.50,-0.36),P=0.02]，见图3。

图3 两组留置尿管时间比较的Meta分析森林图

2.5 发表偏倚

针对导尿管相关尿路感染发生率这一指标绘制漏斗图，结果显示：各点散落在对称轴两边，漏斗图呈现对称分布，提示纳入文献发生发表偏倚的可能性较小。详见图4。

图4 导尿管相关尿路感染发生率漏斗图

3 讨论

3.1 电子提醒系统能够缩短病人留置导尿管时间，降低导尿管相关尿路感染发生率

本次Meta分析结果提示，观察组与对照组相比，缩短了导尿管留置时间，有效降低了导尿管相关感染率。留置导尿是临床上常见操作之一，受到操作因素、留置时间、导尿管材料等因素影响，20%～60%留置导尿管病人会发生尿路感染，70%～80%的导尿管相关尿路感染是由于使用留置导尿管所造成的[17]，其中导尿管留置的时间长短与导尿管相关尿路感染的发生呈正相关[18-19]。因此，缩短留置导尿时间，减少不必要的留置导尿装置对预防导尿管相关感染有重要意义。国内外的研究均表明,使用导尿管拔管提醒系统,提醒医务人员每日评估留置导尿管的必要性,减少不必要及不适当的留置导尿,实现尽早拔管，可以有效降低导尿管相关尿路感染率[19-20]。

3.2 应用电子拔管提醒系统的优势

提醒系统可分为物理提醒和虚拟提醒两类。迄今为止，大多数研究的提醒系统都使用了非计算机化的提醒，即物理提醒，如书面提醒[19]、标签提醒[21]、护士提醒[22]等，基于这些面对面、纸质或教育提醒的拔除尿管干预措施均可以减少导管持续时间和导管相关性尿路感染发生率。随着社会的发展，“互联网+医疗”模式逐渐深入医疗领域[23]。医务人员利用信息技术使一些临床操作和评估程序化，减少了工作中的遗漏和失误，相比物理提醒节省了大量的时间、人力和财力。虚拟提醒可以链接到现有的计算机医生医嘱系统和护理系统中，导管使用和遵守虚拟提醒的文件记录可以很容易地保存。Cornia等[15]利用计算机生成提醒对留置导尿病人及时进行评估，使留置导尿平均持续时间缩短了约三分之一。常朝娣等[24-25]利用医院信息系统，开发了留置导尿管理的专用提醒软件，降低了护理人员工作中的遗漏，尿路感染发生率降低。Bernard等[26]对护士主导的口头提醒和信息学主导的电子提醒2种提醒方式进行比较，结果显示，2种提醒方式均有效，但差异无统计学意义(P>0.05)。人工提醒缺乏有效的制度流程保障，依从性较低，不能完全保证及时执行拔除导尿管。虚拟和物理提醒系统都是减少医院中导管相关性尿路感染的有效手段，随着医院越来越多地采用健康信息系统，且这些系统还在不断发展，虚拟的远程医疗系统变得更加普遍，所以,可以利用人工提醒和电子提醒相结合的形式进行导尿管相关尿路感染的预防。

3.3 本研究存在的局限性以及启示

本次Meta分析存在以下局限：有些文献不能获得全文，可能存在文献遗漏；本次Meta分析纳入文献的质量中等,个别文献未介绍随机方法和分配隐藏方法,可能会产生一定偏倚；纳入文献中电子提醒的方法及干预时间存在差异。启示：在未来的研究中，仍需具有严格设计的高质量的大样本、多中心的随机对照试验研究以验证电子提醒系统对导尿管相关尿路感染的影响。

4 小结

本研究结果显示，使用电子拔管提醒系统可以缩短留置导尿时间，减少尿路感染的发生率。因此，建议在护理工作中广泛应用电子提醒系统对留置导尿管病人进行管理。根据信息平台，开发电子提醒软件，结合人工提醒及时对留置尿管进行评估拔管，减少导尿管不必要的留置时间。另外电子提醒系统也可应用在其他导管管理上，预防导管相关性感染。未来应进一步开展高质量研究，以进一步明确电子提醒系统在导尿管相关性感染中的预防应用效果。