唐华燕，姚重华，沈丕安

【摘 要】 生地黄作为最具代表性的养阴药物，在现代药理研究中可见其调节免疫、抗炎、强心、降压、补血等作用，具有全方位的治疗和保健功效。沈丕安教授治疗风湿病以祛风化湿、温阳散寒、清热凉血、养阴润燥、活血化瘀为主要原则，又重用生地黄并贯穿始终。沈丕安教授创制针对不同风湿病的经验方，如治疗系统性红斑狼疮的红斑汤、紫斑汤，治疗类风湿关节炎的羌活地黄汤，治疗干燥综合征的生芦润燥汤，治疗痛风性关节炎的生地红藤汤，治疗成人斯蒂尔病的生地石膏汤。经验方多以生地黄为君，临床运用，取得较好的疗效。

【关键词】 风湿病;生地黄;养阴;中医治疗;经验;沈丕安

沈丕安教授是上海市名中医，上海中医药大学附属市中医医院终身教授，荣获国务院政府特殊津贴。曾担任中华中医药学会风湿病分会副主任委员，上海市中医药学会风湿病分会主任委员，世界中医药联合会风湿病专业委员会副会长等。沈丕安教授在50多年的从医生涯中，对风湿病的治疗积累了丰富的经验，并有独到见解。

沈丕安教授認为风湿病的发病机制为七加一，风、寒、湿、热、瘀、痰、毒加肾虚。这七种病邪中，类风湿关节炎最具代表性，七加一贯穿整个病程。有的疾病以热、瘀、毒为主，如系统性红斑狼疮为三加一;有的疾病以湿、热、瘀、痰为主，如滑囊炎等。笔者常年跟随沈丕安教授学习，在其指点下，对生地黄的变通运用有了新的认识，现将管窥之心得总结如下。

1 风湿病的中医认识

1.1 中医病名 风湿病属中医学“痹证”范畴，有关痹证的论述最早见于《黄帝内经》，将痹证按发病部位分为肢体痹和脏腑痹，结合不同发病时间分为皮、脉、肉、筋、骨五痹。历代医家也有根据不同症状特点命名，如湿痹、血痹，历节、鹤膝风、鼓缒风等;按病因有风、寒、湿、热、燥痹，风寒湿、湿热痹;按病程长短有暴痹、久痹、顽痹等[1]。脏腑痹有五脏痹、肠痹、胞痹之名。《华氏中藏经》在《内经》基础上增加了暑热致病的因素，最早提出了热痹的病名。

1.2 病因病机 《内经》最早提出由于风、寒、湿、热、燥五种外邪引起痹病。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……或寒、或热、或燥、或湿。”认为痹证的发生与风、寒、湿三气杂至，饮食和生活环境均相关，即谓“饮食居处为其病本”。《诸病源候论》强调体虚感邪是痹证发病的主要因素，指出正气虚弱、腠理不密、卫外不固，致风寒湿外邪侵袭引起痹证的病机特点。《黄帝内经》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”指出痹证日久，内舍于脏，因痰浊瘀血交阻经络、关节，使疾病迁延难愈，或气血耗伤、肝肾亏损致使正虚邪恋、虚实夹杂，而成顽疾。对症状描述为：“痹或痛，或不痛，或不仁。”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”风湿痹病有不同的临床症状表现及特征，可发生于不同部位，随季节的变化主要临床表现也会有所不同，是一类既有外感，又内舍于脏的复杂迁延的疾病症候群。

2 生地黄的中医经典记载与沈丕安教授从现代药理学角度对生地黄的认识

2.1 中医经典对生地黄的记载 地黄首载于《神农本草经》，上品，有记载：“干地黄一名地髓。”自《神农本草经》始，生地黄一直以“干地黄”为使用名称，尤其是唐宋以前。生地黄味甘寒，文献记载功效“填骨髓，长肌肉”“除寒热积聚，除痹”“生者尤良……久服轻身、不老”[2]。生地黄列于《神农本草经》干地黄条目下，功效记载“主折跌、绝筋、伤中”“逐血痹，填骨髓……”，用于跌打损伤、外感内伤等病症，强调“生者尤良”，药用历史悠久。在《中国药典》中记载生地黄有“清热凉血、养阴生津”功效，这与历代本草中总结的功效相吻合[3]。

《本草纲目》认为，古代的生地黄是鲜地黄，干地黄是熟地黄。沈丕安教授在《中药药理与临床运用》[4]一书中提到清代医案中，地黄有鲜地黄、生地黄、熟地黄3种。沈丕安教授认为，鲜地黄应为新鲜生地黄，晒干之地黄则为生地黄，现代所说的干地黄应为生地黄。生地黄根据其体形大小又分为大生地黄、小生地黄和细生地黄。并从经典医案记载中，我们也多能见到重用生地黄之处。《肘后备急方》记载“治疗高处坠落致瘀血……折伤内损”“用生、干地黄二两……或用生地黄捣汁服一升或二升”。《伤寒论》炙甘草汤中生地黄用量为一斤，是炙甘草（四两）4倍，为全方之首。

现代医家多继承古方经验，并结合现代药理，根据不同疾病、不同证型、不同分期选择生地黄配伍，以期提高临床疗效，并通过临床或实验研究论证其效用[5]。

2.2 沈丕安教授从现代药理学角度对生地黄的认识 地黄为玄参科植物，主要存在3种形式分别为鲜地黄、生地黄和熟地黄。生地黄主要有清热凉血、养阴生津等功效，多用于阴虚发热等证[6-7]。在沈丕安教授《中药药理与临床运用》[4]一书中将生地黄归为补阴药。沈丕安教授认为，许多慢性病，或慢性感染性疾病，如慢性免疫性疾病，阴虚之证是最常见的证型，尤以慢性疾病活动期临床上常见表现有低热、面红、口干、多饮、心悸、烦躁等内热之象，舌质红，脉细数，临床多加用激素又加重了内热和亢奋的症状。沈丕安教授在数十年的临床经验中总结认为，风湿病的总体治疗原则以养阴为法，包括滋养阴气阴液、滋养阴津阴血，以养阴生津润燥等。养阴药性味多甘寒或平，具甜味则与多糖、黏多糖等成分有关，大多具有清热凉血、降体温的作用。生地黄作为最具代表性的养阴药物，在现代药理研究中可见其调节免疫、抗炎降温、强心、降压、利尿，及保肝、降糖、补血等作用，具有全方位的治疗和保健功效。

沈丕安教授根据《金匮要略》“风湿相搏”理论，《诸病源候论》“风湿搏于阳气”理论，认为风湿病多为风湿、风血相搏之因;又以《黄帝内经》“病在阳者命曰风，病在阴者命曰痹，阴阳俱病命曰风痹”“邪入于阴则痹”“邪入于阴则血痹”理论，认为风湿病大多既有伤阴而阴虚畏热，又有伤阳而阳虚畏寒，阴阳俱伤之病机，内外同病，为邪实正虚的顽症。治疗上，既要温阳祛寒，又要益肾清热，故宜阴阳寒热、内外虚实同治。生地黄之功效养阴清热而不滋腻，大剂量使用安全有效，沈丕安教授处方常用剂量为30 g。gzslib202204011641

3 沈丕安教授重用生地黄治疗风湿病经验方举隅

3.1 系统性红斑狼疮——红斑汤、紫斑汤 红斑汤组成：生地黄、生石膏、忍冬藤、黄芩、苦参、莪术、金雀根各30 g，广郁金、羊蹄根各12 g。用于治疗系统性红斑狼疮低热、红斑、口腔溃疡、关节痛等症。方中重用生地黄养阴凉血清热为君;配伍生石膏清热泻火，黄芩、苦参清热解毒燥湿，忍冬藤清热通络为臣;佐莪术、郁金破血化瘀、行气止痛，金雀根、羊蹄根祛风活血通络。

紫斑汤则在红斑汤基础上加味水牛角、卫矛各30 g，牡丹皮、赤芍各15 g。方中水牛角凉血解毒，卫矛行血散瘀，牡丹皮凉血行瘀，赤芍凉血化瘀，用于紅斑、紫斑、瘀斑，雷诺现象，或有肺动脉高压者[8]。

沈丕安教授以红斑汤治疗低热内热，若出现39 ℃以上高热，使用三石退热汤，重用生地黄30～60 g，生石膏60～90 g，寒水石、金银花、青蒿、滑石各30 g以加强退热。

3.2 类风湿关节炎——羌活地黄汤 羌活地黄汤组成：生地黄、羌活、黄芩和金雀根各30 g，制川乌、制关白附子各9 g，姜黄、羊蹄根和芥子各12 g。沈丕安教授临床经验总结认为，类风湿关节炎病机是外感六淫风寒，又阴虚内热而血脉瘀滞，热毒侵袭、痰饮聚于经络痹阻三焦;患者多属素体不足，肾阴亏虚为其根本，故为本虚标实之证[9-10]。沈丕安教授认为，类风湿关节炎中医辨证为“7 + 1”，以风、寒、湿、热、瘀、痰、毒七邪为病之标实，以肾虚为病之本虚。治疗上采用祛风散寒、清热化湿、消瘀解毒以治标，益肾蠲饮以治本。处方以重用生地黄配伍羌活达祛风散寒、清热除湿之功，以制川乌、白附子配伍黄芩既达温经散寒止痛功效，又清热解毒助生地黄清热除湿之力，配伍金雀根、羊蹄根化瘀通络，芥子化痰蠲饮[11]。

3.3 干燥综合征——生芦润燥汤 生芦润燥汤组成：生地黄、生石膏、芦根、黄芩、金雀根各30 g，郁金9 g。生地黄性味甘寒，有养阴生津、凉血养血功效，重用为君药。生石膏、芦根、黄芩清热泻火、润燥生津，金雀根活血通络，郁金活血行气解郁。全方标本兼顾，养阴润燥而不留邪，清热而不伤阴，活血而不动血，共奏养阴生津、清热化瘀之功。临床上随症加减常可取得较好的疗效[12]。

3.4 痛风性关节炎——生地黄红藤汤 生地黄红藤汤组成：生地黄、红藤（大血藤）各30 g，伸筋草、秦皮、虎杖根各30 g，制川乌、制关白附子各9 g，炒芥子15 g，香附12 g，香橼9 g，陈皮、生甘草各6 g。笔者团队以生地黄红藤汤治疗30例急性痛风性关节炎，与对照组塞来昔布组30例比较，治疗1周，结果治疗组总有效率为90.0%，高于对照组的76.7%（P < 0.05）[13]。治疗后视觉模拟评分法评分及关节肿胀评分显著优于对照组（P < 0.01），治疗组红细胞沉降率、C反应蛋白、尿酸、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α等炎症指标较对照组明显改善（P < 0.05）。临床研究证实，生地黄红藤汤能显著改善患者关节疼痛肿胀，降低炎症因子，起到降尿酸的作用。沈丕安教授认为，生地黄可作为治疗血管炎的药物，有扩血管、抑制血管内皮炎症的作用。实验研究证明，生地黄可抑制大鼠关节滑膜肿胀及炎症[4]。全方遵循清热解毒、祛瘀通络的原则，用于急性痛风性关节炎，控制炎症因子，清热祛瘀，能够显著改善患者关节红肿热痛，降低尿酸，安全有效，适合长期临床推广应用[13]。

3.5 成人斯蒂尔病——生地石膏汤 生地石膏汤组成：生地黄30～60 g，生石膏60～120 g，金银花、青蒿各30 g，制半夏9 g，陈皮6 g，生甘草3 g。风湿病常有发热症状，其中常见的有成人斯蒂尔病、系统性红斑狼疮等。成人斯蒂尔病较为典型的临床症状即是高热，若遇高热40 ℃左右，或有寒战，白细胞增高，铁蛋白增高，排除了其他发热疾病。采用糖皮质激素治疗起效快，但减量很快反弹，引起再次高热。沈丕安教授认为，有古方不能治今病，遂参考白虎汤，创经验方生地石膏汤退热，生地黄、石膏大剂量同用，退热效果显著，3～7 d可以退清;连续服用3～6个月，实验室指标也逐渐下降至正常;将激素逐渐减量、停用，还需要再服3～6个月，以巩固疗效。

4 小 结

地黄始载于《神农本草经》，列为上品，记载干地黄味甘、寒。梁·陶弘景《本草经集注》亦有记载：“生地黄，大寒。”宋代《本草图经》[14]中记载：“地黄，二月、八月采根阴干，……阴干者，是生地黄。”其意更接近于现《中华人民共和国药典》中的生地黄。历代医家，如医圣张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中，生地黄参与组方12次，补肝肾、补心均用干地黄，且用量大，金匮肾气丸中干地黄用量达8两[15]。沈丕安教授推崇宋代儿科名家钱乙在《小儿药证直诀》中，根据肾气丸基础化裁创制的“三补三泻”之名方——六味地黄丸，又根据风湿病患者多阴虚内热体质，长期或大剂量使用激素及免疫抑制又致药毒伤阴，加重内热症状，伴有舌苔厚腻，大便干等特质，常以生地黄替换方中熟地黄以起到滋阴补肾作用，同时缓解了熟地黄的滋腻。

有实验研究提示，地黄有促进血细胞增殖和止血、提高机体免疫力、护肾益智，以及抗炎、抗骨质疏松等作用[16-21]。地黄多糖和地黄低聚糖可增强小鼠机体免疫功能，且生地黄有一定的免疫抑制作用，其活性成分具有类糖皮质激素样效应[22-25]。

另有研究显示，生地黄水煎剂对氧化应激损伤PC12细胞凋亡的保护作用，可通过调节多种凋亡因子的表达，起到保护神经细胞线粒体减轻细胞凋亡的作用[26]。对现代医家治疗系统性红斑狼疮用药规律的文献研究，也显示生地黄在单味药的频次统计中排序第1位[27]。

沈丕安教授在五十多年临床实践中，博览经典、阐释提炼，临床上辨证结合辨病，灵活使用并重用生地黄治疗风湿病，创制出针对不同疾病的代表方且多以生地黄为君，取得较好的临床疗效。gzslib202204011641

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