体外膜肺氧合治疗鹦鹉热衣原体重症肺炎1例报告

2022-03-29苏晓飞唐晓鸿赵尚平

临床肺科杂志 2022年4期

苏晓飞唐晓鸿赵尚平

鹦鹉热由鹦鹉热衣原体引起，是一种罕见的社区获得性肺炎，且缺乏快速和准确的诊断方法，目前很少有临床病例报道，本文介绍了我院1例使用二代测序技术(Next-generation sequencing，NGS)成功诊断并使用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)成功治愈的患者。在该病例中所使用的ECMO管路连接方式为VV-V模式，这是湖南省首例也是国内首例使用VV-V ECMO成功治愈的重症肺炎患者。现结合文献复习报告如下。

病例资料

患者男，60岁，因“咳嗽咳痰10天，进行性气促4天”于2020年12月16日入院，患者10天前无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰为黄色粘痰，无咯血，近4天来感呼吸困难，且逐渐加重，于当地医院就诊，行肺部CT提示右上肺及右肺下叶背段多发感染灶，予头孢哌酮他唑巴坦、莫西沙星治疗，症状未见明显好转，遂转入我院。既往体健。个人史：吸烟30余年，10～15支/天，现未戒烟。婚育史、家族史无特殊。入院查体：体温:39.1℃ APACHEII 评分6分，右肺呼吸音低，双肺可闻及湿性啰音。辅助检查：(2020年12月13日当地医院)胸部CT：1)右上肺及右肺下叶背段多发感染灶；2)右侧胸腔少量积液。2020年12月16日我院血气分析：pH7.41、二氧化碳分压38.6 mmHg、乳酸1 mmol/L、实际碱剩余0.1mmol/L、实际碳酸氢根24.1mmol/L、氧饱和度80%↓、氧分压60.9mmHg↓。肝功能：TBiL 38.7 μmol/L、DBiL 29.9 μmol/L↑、AST 73U/L、ALT 73U/L↑。2020年12月16日我院肺部HRCT(见图1、2)：双肺感染性病变，部分实变，合并部分不张待排，双侧胸腔积液；心包少许积液；心功能不全？入院诊断考虑：1)重症肺炎 Ⅰ型呼吸衰竭气管插管状态；2)肝功能不全入院后完善相关检查：CRP 279.68 mg/L↑、WBC 13.2×109/L↑、PCT 2.17ng/mL↑。免疫球蛋白定量测定：IgA 1.09g/L、IgE 126IU/mL、IgG 6.63g/L、IgM 0.84g/L；血清补体：C3 0.969g/L、C4 0.32g/L。流感病毒抗原检测、自动细胞离心涂片抗酸染色、涂片+G染色、血培养、痰培养、肺泡灌洗液培养、G+GM实验均无阳性结果。患者肺部感染进展快，使用头孢哌酮他唑巴坦、莫西沙星抗感染治疗无明显效果，遂高度怀疑非典型病原体感染，追问病史，患者发病前一周曾多次去当地菜市场，有活禽购买及接触史，考虑鹦鹉热衣原体肺炎可能，根据经验使用美罗培南粉针1g Q8h +多西环素0.2g Qd抗感染，并行肺泡灌洗液NGS检查。患者在吸氧浓度100%情况下低氧血症(氧饱和度小于80%)仍难以纠正，俯卧位通气效果欠佳，于12月17日行ECMO治疗，ECMO管路妥善建立后，患者血氧饱和度迅速恢复至98%，有创呼吸机吸氧浓度逐渐下调至50%。12月19日患者体温恢复正常，肺泡灌洗液NGS检查示鹦鹉热衣原体(检出序列数4018，基因组覆盖度4.255%，相对丰度98.74%)。患者入院前一周有活禽接触史，肺部影像学有部分实变，以右肺明显，双肺散在磨玻璃密度影，呼吸系统症状明显，合并其他器官受累，结合肺泡灌洗液NGS检查结果，初步诊断为“重症肺炎(鹦鹉热衣原体)”，继续使用多西环素+美罗培南抗感染，并辅以护肝治疗。后多次复查胸片(见图3、4)示感染较前好转，WBC、PCT、CRP等感染指标恢复正常，考虑抗感染治疗有效。12月22日撤离ECMO，12月23日拔除气管插管，12月26日复查肺部增强CT(见图5、6、7)示双肺感染性病变较前吸收好转，心包及右侧胸腔积液较前吸收，抽血查肝功能恢复正常，于12月31日出院。至此，结合患者临床表现、流行病学、血清学结果及使用多西环素抗感染治疗有效，确诊为鹦鹉热衣原体肺炎。

讨论

鹦鹉热是一种罕见的社区获得性肺炎，大多由受感染的鹦鹉传播，鸽子、鸡、鸭和天鹅也可能是传染源，人类感染的主要途径是动物的排泄物气溶胶，由呼吸道吸入或经由皮肤、黏膜及消化道等侵入人体，通常在感染后5～14天出现症状[1],病原体进入人体后，首先进入肝、脾的网状内皮细胞增殖[2]，然后经血液进入肺等器官，可涉及多个系统，当涉及呼吸系统时，鹦鹉热可表现为上呼吸道感染、肺炎和成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；累及心脏时，可表现为培养阴性的心内膜炎、心肌炎和心包炎[3-4]；累及肝脏时表现为不同程度的肝功能不全[5]；最常见的临床表现是非典型肺炎[1]。影像学主要表现为肺部炎性浸润[6]，累及肺段甚至整叶，单发病灶为主，沿胸膜下分布，呈实变或磨玻璃影。其治疗一般是四环素类、大环内酯类与喹诺酮类。本例患者使用多西环素，因其使用剂量低且不良反应小，是治疗鹦鹉热衣原体的常用药物。

图1 示部分融合、实变，以右肺明显图2 (肺窗)示双肺见多发斑片影，双肺散在磨玻璃密度影

图3 为2020.12.19日胸片结果，可见双肺野见片状、大片状高密度影，边界模糊，以右肺野为甚图4 为2020.12.20日胸片结果，可见双肺炎症较前吸收，右肺野见片状、大片状高密度影稍减少，左肺野片状高密度影大致同前

本例患者起病以呼吸系统症状为主,有咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难，有肝功能不全、心包积液等其他器官受累表现，入院前一周有活禽接触史，肺部影像学检查提示右肺实变明显，双肺散在磨玻璃密度影，实验室检查示感染指标升高，肺泡灌洗液NGS检查示鹦鹉热衣原体，多西环素治疗有效，遂鹦鹉热衣原体肺炎诊断成立。

对于鹦鹉热衣原体肺炎目前仍缺乏快速和准确的诊断方法，本例使用NGS成功诊断。传统检验方法主要依据病原学培养、血清学检测或PCR。病原学培养需要生物安全水平高的实验室；血清学检测的敏感度及特异度均不高；PCR相比于前两者更加敏感和快速，但对病原体的诊断较为单一。NGS是新一代的病原微生物鉴定方式，是指利用二代测序技术获取样本中所有核酸片段的序列信息，经过生物信息分析与比对，检测出所有微生物的种类及序列数量的方法[7]。NGS不针对特定的病原体，直接对临床样本进行高通量核酸测序，从而快速、客观的检测出样本中的罕见微生物，不需要特异性扩增，且对标本种类限制小，在疑难病例的罕见病原微生物诊断上具有优势[7]，目前在感染性疾病中应用广泛。

本例患者肺部感染进展快且出现了难以纠正的低氧血症，遂予以ECMO治疗。ECMO是目前ARDS患者重要的生命支持手段。根据2016年体外生命支持组织(ELSO)报告，58%的因严重呼吸衰竭而接受ECMO的成人患者可以获救并出院[8]，尽管ECMO不断改善，但ARDS的死亡率仍很高[9]。本例患者使用的是VV-V ECMO模式是VV-ECMO的改良版本，传统VV-ECMO的原理是从下腔静脉置管引流静脉血至氧合器，进行气体交换后，经上腔静脉插管回流至右心房[10]。这种模式使得ECMO只能为下腔静脉血提供气体交换，而上腔静脉血无法在体外进行气体交换，导致VV-ECMO工作效率低下，只可部分替代肺功能，当患者肺部病变严重时，仍有可能出现氧合不足。我们的临床经验提示：当患者重度ARDS时予以VV-ECMO支持后，仍需要高参数呼吸机支持(纯氧、PEEP 10-12)，即使在这种情况下患者血氧饱和度也仅达80%～90%。为解决上腔静脉血无法在体外进行氧合，而导致ECMO工作效率低的问题，我们改良了VV-ECMO引流方式。我们经右侧颈内静脉插管至上腔静脉，同时经右股静脉插管至下腔静脉(肝静脉开口处)，将上述两根插管连接至“Y”型接头上，使得上腔静脉和下腔静脉的静脉血液同时引流至体外氧合器进行气体交换，然后经左侧股静脉穿刺置管至右心房，将在体外充分气体交换的血液回流至右心房，这就是VV-V ECMO模式。这一模式一方面使患者的上腔静脉和下腔静脉血在体外充分氧合，另一方面，因增加了上腔静脉引流管，使得离心泵在同等转速下可以提供更大的血流速度(我们的经验提示：离心泵在4500～5000转/min时，血流速可高达7.5L/min)，当然过快的流速会大大增加血液细胞破坏，我们并不建议使用过高的流速。VV-V ECMO的体外氧合能力明显高于VV ECMO，因此可明显减少患者对呼吸机依赖，为患者早期脱离呼吸机提供了可能。