印度尼西亚传染病防治与世界卫生组织的角色
——以天花防治为例*
2022-03-28吴耀庭
吴耀庭
第二次世界大战后，随着非殖民化运动的发展，世界上出现许多新独立的国家。这些新独立国家不仅笼罩在美苏两极争霸的阴影下，更面临着国家建设的重担。而因人口流动、贫困、政权更替带来的社会动乱，为传染病的扩散提供了温床。印度尼西亚独立后，稳定政权、塑造国家认同、发展经济等问题是重中之重，但因其“千岛之国”的特殊性和战乱、贫困、政权更替导致的社会动荡，传染病的扩散也成了一个严峻的问题。在与传染病的长期斗争中，国际合作是印尼政府防治传染病的重要方式，其中天花(Smallpox)防治就是典型的案例。
印尼天花疫情的严重性，不仅是印尼政府的棘手问题，也是世界卫生组织的关注对象，加上同时期印尼外交政策和国际形势的转变，世界卫生组织与印尼在天花防治上展开了20多年的合作，顺利地帮助印尼根除了天花。因此，对这一时期印尼与世界卫生组织在天花防治上的合作的研究，不仅可以了解印尼传染病防治的宝贵经验，拓宽印尼疾病史、外交史研究的视野，还可以挖掘冷战时期世界卫生组织在全球性传染病防治中的角色和作用，为今天肆虐全球的新冠疫情的防控提供一定的参考。
印尼与世界卫生组织的合作是印尼根除天花的重要原因之一，但目前国内外学界关于这一问题的学术成果较少。维维克·尼拉坎坦(Vivek Neelakantan)在《印度尼西亚天花根除中的群岛困境》中，以通史的写法对1840—1974年间印尼的天花防治进行梳理，借此分析群岛地理特征对印尼天花防治的影响。这篇文章对本文具有较大的启发性，但该文没有关注印尼天花防治中的国际合作。此外，其他研究成果或聚焦于荷印时期天花疫苗在印尼的接种，或对印尼的天花防治一笔带过。总而言之，对印尼天花防治中国际合作的研究的不足，给本文的研究留下了深入的空间。基于现有的研究成果，本文拟以档案资料为基础，从印尼政府的天花防治困境出发，以世界卫生组织与印尼政府在天花防治上的具体合作为主线，探讨世界卫生组织在印尼天花防治及世界传染病防治合作中的角色。
一 天花疫情重返印尼
天花是由感染天花病毒导致的烈性传染病，最早的天花感染者(即零号病人)如今不得而知。根据遗传学的现代模型显示，天花病毒可能在距今4.8万-1.6万年前由锯齿动物转移到人类。天花病毒从动物到人类的转移，影响了人类历史的进程。伴随着新航路的开辟和欧洲殖民者的扩张，天花病毒成为世界性的难题。16世纪，东南亚诸多岛屿出现了天花病例。1618年，在马鲁古群岛的荷兰总督首次提到印尼群岛上的天花疫情。荷兰政府占领东印度群岛全域后，为了防控天花疫情，在1804年对东印度群岛进行了定期的天花疫苗接种，天花疫情得以控制。1933—1940年间荷属东印度群岛的年均报告天花病例均为10例以内，至1940年首次没有报告新增病例。
1942年日本入侵荷属东印度群岛，荷兰政府在当地建立的天花疫苗接种体系遭到破坏。1945年后荷兰政府试图重返东印度群岛，局势再次陷入混乱。战火与独立运动，进一步破坏了荷兰政府在印尼建立的天花疫苗接种体系。1950年独立后，印尼的天花病例远超日本入侵前的天花病例数，在世界各国中也居于前茅。据表1，自1950年起，重返印尼的天花疫情呈现出两个特点：第一，印尼的天花疫情在20世纪50年代初达到一个峰值。第二，50年代初印尼感染天花的死亡率较高。尤其是1952年，印尼因天花死亡人数达到峰值，天花病例的死亡人数首次超过新增的病例数。
表1 1948—1957年印尼的天花疫情
印尼独立初期的天花疫情呈现出高感染率、高死亡率的特点，阻碍了国家建设。尤其是1965年“9·30事件”后，印尼政局陷入混乱，天花疫情再次出现蔓延趋势。从世界卫生组织的数据上看，1965年印尼的天花确诊病例数量是1964年的2倍，1966年则翻了近10倍(见表2)。战乱、社会动荡等多重因素交织，使天花病毒找到重新传播的土壤，独立前得以控制的天花疫情在印尼卷土重来。天花疫情不仅是苏加诺时期面临的难题，也成为苏哈托巩固其政权必须处理的问题。
表2 1965年后印尼的天花疫情
20世纪五六十年代，在世界范围内，相较于其他传染病疫情而言，天花疫情因其较为成熟的疫苗技术，已经可控，甚至可以完全根除。因此从全球范围看，印尼天花疫情是较为严重的。这主要体现在两个方面：首先是感染病例数量多。自20世纪50年代以来，印尼的天花感染病例数量长时间居亚洲前三，仅次于印度与巴基斯坦。以1968年为例，亚洲确诊的天花病例数量占世界的80%，其中印尼、印度以及巴基斯坦三国所报告的确诊病例占亚洲国家总确诊数量的99%。其次是防治进程慢。从1962年开始，世界上未根除天花的国家逐年减少，但印尼的天花疫情仍是其传染病防治中的难题。
表3 1962—1969年有天花病例的国家数量变化
独立后印尼天花疫情的严重性，也使部分国家倍感担忧。1963年，瑞典政府指责印尼是天花再次输入欧洲的根源，因为一名瑞典水手感染天花，而其在从澳大利亚前往瑞典的途中，经停雅加达机场。尽管这名水手也曾在印度加尔各答短暂停留，但印尼依然被瑞典政府指控为天花病毒来源。作为印尼的邻国，澳大利亚同样对印尼的天花防治不力表示不满。1950年，澳大利亚卫生部要求从严检查来自雅加达乘客的天花疫苗接种证明，并且对没有接种疫苗的乘客强制接种。1967年，世界卫生组织同意使用澳大利亚政府更新的天花疫苗接种证明，原因在于印尼的天花疫情严重，对澳大利亚应对境外天花病例的输入造成直接的威胁。
病毒本身没有国界，但病毒会被人为利用，带来所谓的偏见。在20世纪五六十年代，对天花疫情的防治不力，损害了印尼的国家形象。直到1970年，印尼仍被世界卫生组织认为是天花疫情最为严重的四个国家之一。正因为这样，在1966年世界卫生组织的“全球根除天花计划”中，印尼成为该计划在亚洲的第一站。
二 困境与机遇：印尼与世界卫生组织合作的动因
面对汹涌的天花疫情，当时印尼国内存在诸多防治困境。这让印尼政府意识到：单凭印尼一己之力，无法在印尼境内根除天花，因此，需要合理利用国际援助，推动天花防治的国际合作。同时，世界卫生组织自成立后，对全球性传染病防治工作颇为关注，也将目光投向了天花防治，主动向印尼伸出援手。
(一)印尼天花防治的困境
印尼天花疫情的防治困境，主要体现在对防治体系的构建上。世界卫生组织认为：“根除印尼的天花疫情必须将疫苗接种体系和其他防治体系相结合。”即天花防治体系需要走“1+N”的模式，以天花疫苗接种体系为基础，辅以大量的公共卫生资源，构建辅助体系，才能实现免疫效果的最大化。
1.重建天花疫苗接种体系的困境
印尼天花防治的第一个困境是天花疫苗接种体系被破坏。疫苗接种体系包括疫苗、接种流程以及接种人群“三要素”，对于缓解甚至结束传染病疫情，具有无可替代的作用。20世纪30年代，荷属东印度群岛上的天花疫情之所以能得到控制，原因在于荷兰政府推行的天花疫苗接种体系，这一体系以万隆和荷兰本国的疫苗生产单位为基础，定期定点地对荷属东印度群岛上的居民尤其是新生儿进行大规模接种。独立后，印尼政府试图重建被战争和动乱破坏的天花疫苗接种体系，但以下三个问题的存在制约了疫苗接种体系的建立。
首先是印尼的天花疫苗生产和研发能力落后。苏加诺时期，天花疫苗的生产集中在万隆，但其实际产量仅为2000万-3000万剂，加之其他的疫苗成品来源，每年只能为25%-35%的印尼民众进行接种，且均为常规的天花疫苗。在印尼湿热的环境中，冻干疫苗的免疫性强于常规的疫苗，但印尼政府不具备冻干疫苗的技术与生产能力。这是制约印尼疫苗成品来源的主要因素。
其次是群岛地理特征限制印尼天花疫苗的接种效果。印尼是著名的群岛国家，领土广阔且分散，岛屿间运输能力差。印尼偏远岛屿与大中城市的天花疫苗接种存在差距，影响到天花疫苗接种的范围与效果。1955年，印尼政府向世界卫生组织提交的一份“1953—1954年印尼天花疫苗接种问题”报告，其中提到人口的分散、湿热的气候以及广阔的领土，让天花疫苗在运输过程中无法有效地保存，大大地降低了防疫效果。
最后是疫苗接种人员的不专业影响了天花疫苗接种进度。独立后，负责接种工作的多为印尼本土医护人员，其中部分人员没有接受过专业培训，不能科普疫苗的作用，无法及时解答民众的疑惑，造成偏远地区的疫苗接种率不甚理想。
2.传染病专业医院与医护人员稀缺
印尼天花防治的第二个困境在于：缺乏足够的传染病医院和医护人员。独立后，印尼政府设立卫生部，由1名卫生部长和13个部门组成，1956年增设农村卫生与教育部，各级行政区都设有卫生行政部门。但印尼本土医护人员和国外相比存在差距，尤其是在外国籍医生撤离印尼后。1955年，印尼卫生部健康教育与卫生组织司司长穆赫塔尔在世界卫生组织的会议上提出，印尼本土医生数量少，且仪器设备落后，影响了印尼对天花感染者的治疗。
20世纪50年代初，印尼医护人员稀缺，每10,000个民众只有1个医生，且分布不均，尤其是传染病领域的医护人员更为稀缺。根据1954年的统计数据，印尼共有664个医院、62,778张病床投入使用，其中524家医院为不具备收治传染病患者条件的普通医院，占医院总数的78%，且无法得知专业传染病治疗机构及病床数量，每1000人享受不到1张病床。第一个五年计划(1956—1960年)后，印尼增加近300家医院和10,000多张床位，但在传染病专科医院中，仅结核病专科医院数量得到增长。医院和医护人员的稀缺，间接导致部分天花病人被安排在简陋的环境进行非专业的治疗，造成天花疫情的扩散。传染病领域医疗资源缺乏，成为印尼天花防治的困境之一。
到苏哈托执政初期，印尼政府将更多的精力放在经济与民生建设上，也无法在短时间内完成公共卫生资源建设。尽管1970年前印尼的医院和病床数量有所提升，但传染病医院建设依然没有得到足够的重视。根据1968年的数据显示，印尼传染病医院的数量和病床数止步不前，甚至有所下降(从19所下降到18所)。1967年，印尼政府统计的医生数量有3994名，民众医生比达到了28000:1，且大多数的医生非传染病领域医生。
传染病医院、病床和医护人员的稀缺，使天花感染者，尤其是偏远地区的民众无法得到有效治疗，甚至造成死亡，这一问题在印尼独立初期尤为严重。医院、病床的稀缺，需要通过大量资金投入进行补足，而医护人员的培养既需要资金，也需要教师，这些都是独立后的印尼缺乏的。教学场所、专业医学教师以及教学设备的缺乏，让印尼的医学教育一度陷入停滞。因此，如果只依靠国内的公共卫生资源，印尼很难在短时间内完成根除天花的任务。
3.公共卫生教育滞后
印尼天花防治的第三个困境是对普通民众的公共卫生教育处于滞后状态。在荷印时期，荷兰政府推行的天花疫苗接种体系很大程度上是强制接种行为，没有对普通民众开展公共卫生教育。印尼独立后，部分民众不仅抵制天花疫苗接种，而且拒绝执行保持社交距离等措施，甚至隐藏感染者。部分民众的不配合，源于印尼公共卫生教育的不普及。1952年世界卫生组织的调查报告显示，东南亚诸国对普通民众的公共卫生教育与独立前相比没有发展。1956年，印尼政府在农村地区设立公共卫生教育专员，以在农村普及公共卫生教育。但1957年印尼代表安华(Anwar)在世界卫生组织的会议中承认，印尼国内的公共卫生教育与其他国家间存在差距。普通民众公共卫生教育的滞后，是独立初期印尼天花疫情扩散的原因之一。
4.国家财政支持有限
天花疫苗接种体系重建的不顺利，传染病防治医院、医护人员的稀缺以及公共卫生教育的滞后，都与印尼政府在公共卫生领域的资金投入不足有着直接联系。此外，一直被印尼政府所忽视的天花监测体系，也因为财政支持有限而无法建立。1959年，印尼中央与地方卫生部门、高等院校和实验室对印尼的天花疫情进行调查，提出改进措施，其中提到监测印尼国内几个重点的天花疫情区域，但这一想法没有得到政策支持。世界卫生组织指出，印尼政府没有建立起对天花疫情的监测体系，这既是过度迷信疫苗免疫效果的结果，又是其在天花防治上投入不足的体现。
印尼天花防治的第四个困境，即国家财政资金的支持有限。独立后，印尼政府接收了大量的外来援助，其中包括美苏两大阵营的不同国家。但在苏加诺时期，因经济建设和国家稳定的诸多问题，印尼政府较少将精力放在公共卫生建设上。1954年，安华声称印尼公共卫生预算会增加到占政府财政预算的3%。实际上在1952—1955年间，印尼政府给予卫生部的资金占比分别为1.9%、1.2%、2.0%以及1.9%。1956年后，印尼先后陷入西伊里安事件、印(尼)马对抗等争端中，经济发展也陷入停滞，这使得公共卫生的资金更加捉襟见肘。
苏哈托上台后，印尼放弃激进的外交政策，投入到国家建设中。苏哈托执政初期，印尼政府对公共卫生领域的投入从2.5%稳步提升到5%，这其中不包括地方政府给予的财政补贴。尽管印尼在公共卫生领域的投入相较于苏加诺时期有所提升，但公共卫生领域的建设资金仍有缺口。1969年印尼代表苏连蒂·萨罗索(Sulianti Saroso)在世界卫生组织的会议上提出，在公共卫生领域，印尼需要更加充足的资金，以遏制天花疫情的扩散。
独立后印尼天花防治时期(1950—1972年)正处于经济发展的起步期或不稳定期，在天花防治的四个困境中，资金不足会影响到公共卫生资源的建设、疫苗的研发生产以及公共卫生教育的发展。天花疫情卷土重来，加之天花的防治困境，使印尼急需外来援助。
(二)印尼与世界卫生组织合作的机遇
1.印尼政府对国际合作的推动
无论是苏加诺时期还是苏哈托时期，印尼政府都认识到，不借助外力，无法达到根除天花的目的。因此，印尼政府一直在寻求世界卫生组织的援助。
1949—1966年，印尼总统苏加诺实际上是对外政策的决策者，其不结盟的外交政策思想可以概括为：积极中立、和平共处和反帝反殖斗争。这种思想在天花防治中的体现是，印尼政府积极地推动国际合作，印尼驻世界卫生组织的代表多次在会议上向国际社会求助，尤其是寻求与世界卫生组织的防治合作。1952年9月，安华向世界卫生组织提出印尼农村医护人员培训存在的难题，希望世界卫生组织尽快出台相关援助政策。不仅如此，印尼代表从疫苗、资金、专家、教育等多领域向世界卫生组织发起援助请求。但苏加诺的反帝反殖思想又使他对被大国控制的世界卫生组织抱有怀疑态度，更希望通过自身的努力，辅以部分外力，可以完全根除印尼境内的天花。1959年，安华认为印尼政府完全有能力在3-5年间消灭天花，天花疫情在印尼国内已经不构成威胁，这就是最好的例证。
苏哈托时期，印尼政府将国家发展重点转向经济与民生建设，尤其是加大了在公共卫生领域的投入，力求将公共卫生体系从政府建立到每一个印尼普通民众的家庭之中；同时，注重利用国际组织展开多边外交，例如东盟。因此，相较于苏加诺时期，苏哈托政府更注重外援，也更信任国际组织。表现之一即是，世界卫生组织在开启“全球根除天花计划”时，顺利地与印尼签署协议并全力实施。在实施这一计划的过程中，世界卫生组织需要监督、指导甚至干涉所在国的天花根除进度，而要在预期时间内完成根除天花的目标，与相关国家政府的信任和全力配合分不开。
苏加诺和苏哈托两个时期的印尼政府，尽管在对待国际合作上的态度有所不同，但都认识到印尼的天花防治需要国际合作。正是因为印尼政府对外来援助的需求，世界卫生组织才得以顺利地与印尼展开合作。从某种程度上来说，这是印尼缓解甚至根除天花疫情的重要前提，也是机遇之一。
2.世界卫生组织对全球天花防治的关注
一般认为，20世纪五六十年代世界卫生组织受到美苏两国的直接制约，没有活动自主权。近年来，一些学者逐步打破这一认知，认为尽管世界卫生组织的活动受到大国限制，但其“承担着推进世界各国卫生制度建设、建立全球性防疫体系的作用”，对全球传染病防治的发展起着推动作用。在众多的传染病防治中，天花是世界卫生组织重点关注的传染病之一。20世纪五六十年代，成熟的技术和已有国家的防治经验，让世界卫生组织得以在世界范围内提供天花根除的援助。世界卫生组织在天花防治行动上具有一定的自主权，体现在其掌握天花疫苗技术以及现代化的传染病防治经验。因此，在苏加诺时期，世界卫生组织主动地关注印尼、印度等国家的天花疫情，并适时地提供力所能及的援助，以应对全球性的传染病。
1965年前，美国注重全球性的疟疾治理，但苏联却在1956年发起一项在“世界范围内根除天花”的计划。美苏两国间在传染病防治上的分歧，影响到世界卫生组织的天花治理。1960—1966年，世界卫生组织关于天花防治的支出只占总支出的0.6%。不过，全球性天花防治在1965年迎来转机，美国不仅于1966年加入全球天花防治工作，而且首次向世界卫生组织的天花防治工作提供资金支持。同时，美国派出亨德森(Donald A. Henderson)，同苏联的工作人员一道，协助世界卫生组织推行“全球根除天花计划”。在得到美苏两个大国的支持后，世界卫生组织开始推动全球性的天花根除工作。
苏哈托时期，印尼天花防治的困境及其对外来援助的需求与世界卫生组织的“全球天花根除计划”不谋而合。此时，正逢印尼政权更替后的关键时期。苏哈托执政初期，印尼政府与世界卫生组织在1967年12月年签署了“天花根除项目”(The Smallpox Eradication Programme，SEP)协议。印尼成为世界卫生组织“全球根除天花计划”在亚洲实施的第一个国家，这份协议也成为印尼天花防治历史中的里程碑。该协议于1968年正式生效，印尼与世界卫生组织的合作共分为4个阶段：第一阶段始于1968年2月，优先关注爪哇岛和巴厘岛上的天花病例。第二阶段始于1969年1月，关注除爪哇岛和巴厘岛外的印尼区域。第一、第二阶段将会强制推行天花冻干疫苗接种，建立冻干疫苗接种队伍和常规疫苗接种队伍，同时建立强力的天花疫情监测体系。第三阶段始于1970年9月，在苏拉威西岛建立天花监测体系，要求地方政府严格执行监测政策。第四阶段始于1971年10月，在印尼的不拉士打宜(Berastagi)等没有天花疫情的地区建立专业的天花防治团队，防止出现新的感染源。
在苏哈托时期，印尼政府的转变在于更为信任国际合作给印尼带来的益处，世界卫生组织的转变在于美苏两国在天花防治上找到共通点。印尼与世界卫生组织的转变，几乎处于同一时间段，无疑直接推动了印尼与世界卫生组织的合作和印尼国内根除天花的进程。
三 世界卫生组织对印尼天花疫苗接种体系的技术援助
印尼独立前后，天花疫情能否得到控制，关键环节就是天花疫苗接种体系。重建在动乱中被破坏的天花疫苗接种体系，是摆在印尼政府面前的第一道难题。世界卫生组织根据印尼的国情，首先协助印尼政府制定天花疫苗接种体系重建方案。其次，提供最新的冻干疫苗技术，帮助印尼在20世纪70年代初步实现冻干疫苗的自足。最后，协助印尼政府培训疫苗接种人员，解决疫苗接种人员不专业的问题。同时在世界卫生组织的能力范围内，给予部分资金、设备援助，协助印尼加快建立天花疫苗接种体系。
1953年，世界卫生组织在报告中指出印尼天花疫苗接种方案的问题，并提供四点优化建议：(1)根除天花要基于世界卫生组织认证的天花疫苗。(2)将印尼的天花疫苗接种范围首先缩小到爪哇岛等重点区域，再依次展开。(3)进一步优化疫苗接种速度，目标是每年为印尼民众提供多次疫苗接种服务。世界卫生组织将会提供资金和实验室，帮助印尼提升技术。(4)为疫苗接种人员提供相应的培训课程。为此，世界卫生组织向印尼派遣专家，对天花疫情进行调查，制定疫苗接种方案。世界卫生组织与印尼制定的疫苗接种方案中，多以重点人群优先接种为主，这符合印尼的现实国情。印尼的经济、人口重心都集中在爪哇岛，容易造成传染病的大规模扩散。在1967年签订的“天花根除项目”协议中，世界卫生组织再次关注到疫苗接种的范围与时间段，并首次在方案中提到“强制在印尼非爪哇岛和巴厘岛区域推行冻干疫苗”。制定科学的疫苗接种方案，是世界卫生组织协助印尼重建天花疫苗接种体系的第一步。
与疫苗的成品援助相比，世界卫生组织将疫苗援助的重点放在技术援助上。基于印尼政府实际的困境，世界卫生组织对印尼进行冻干疫苗的技术援助。冻干疫苗是在不破坏原微生物免疫原性的基础上，在无菌环境下对疫苗进行冻干，制成与原疫苗具有相同免疫效果的干粉。相较于天花疫苗，天花冻干疫苗可以在高温天气下保持8个月以上的免疫效力，更适合在印尼湿热的环境下保存和使用。
1960年，世界卫生组织与印尼政府签署冻干疫苗合作协议，协助印尼建立冻干疫苗生产工厂，并培训技术人员使用冻干疫苗的生产设备。1962年，世界卫生组织协助印尼建立的冻干疫苗生产工厂顺利投入使用。同年，印尼首批冻干疫苗顺利生产并进行测试。1962—1963年，印尼实现冻干疫苗年产500万剂，有力推动了印尼天花疫苗接种体系的重建。1965年，印尼天花感染病例再次成倍增长，世界卫生组织驻印尼顾问紧急向印尼提供额外的冻干疫苗设备，并对原先设备进行了维修。
苏哈托执政初期，天花疫情再次成为印尼政府的难题，加快疫苗生产成为缓解天花疫情的关键。世界卫生组织基于印尼原有的设备和技术，继续向印尼援助新一批生产设备。世界卫生组织的官员在印尼的调查显示，到1970年，印尼国内生产的天花疫苗基本保证自足。因此，在世界卫生组织的援助下，印尼的冻干疫苗成品来源有了保障，加上常规疫苗的生产，加快了天花疫苗接种体系的重建。
世界卫生组织不仅为印尼提供疫苗生产技术援助，同时为印尼接种人员提供专业的培训课程。世界卫生组织在印尼万隆进行了长达335节课程的培训，以确保接种人员安全地进行接种工作。同时，向接种人员提供多个海外短期访学的项目，邀请他们前往英国、美国等地学习。1964年，6名印尼工作人员获得世界卫生组织提供的专项奖学金。20世纪60年代中期，疫苗接种人员的培训已经完成，世界卫生组织负责这一援助项目的官员大多撤离了印尼。此外，为了协助印尼疫苗的运输，世界卫生组织联合多个国际组织向印尼提供交通运输工具。例如在印尼开展天花冻干疫苗的临床测试时，世界卫生组织向印尼提供了五辆吉普车。
世界卫生组织对印尼天花疫苗体系的技术援助，其背后与美苏两国间长时间的博弈有关。在经费有限的情况下，世界卫生组织的疫苗成品只能通过大国捐赠，疫苗的分配也并非世界卫生组织能左右。但世界卫生组织掌握了天花疫苗的技术，派遣的专家有着丰富的传染病防治经验。这些技术性的援助对于世界卫生组织而言，成本小，可行性大，尤其是世界卫生组织亲自参与冻干疫苗的改良实验后。通过一系列的援助项目，世界卫生组织帮助印尼初步实现了全国性天花疫苗接种体系的重建，即“基于世界卫生组织所制定的疫苗标准，常规疫苗和冻干疫苗交替使用，通过培训专业的接种人员，以印尼天花疫情的重点区域向外扩散为接种顺序，形成定期定点的接种体系”。印尼疫苗接种体系存在的困境，在20世纪60年代中叶前后基本上得到解决。1972年，是印尼出现天花确诊病例的最后一年。至1974年世界卫生组织确认印尼已经根除天花疫情后，天花疫苗的接种在印尼成为传染病防治的一段历史。
四 世界卫生组织与印尼在相关公共卫生领域的合作
如前文所述，天花疫苗的接种体系需要与多个防治体系相结合，才能最大化地实现免疫效果。基于印尼面临的防治困境，世界卫生组织与印尼在公共卫生的三个领域展开了合作，以辅助印尼天花疫苗接种体系达到更好的免疫效果。
(一)培训医护人员
20世纪50年代初，印尼既缺少传染病领域的医护人员，也没有能力自主培养相关人员，急需外来援助弥补教学设备和专业教师等方面的缺失。
1957年2月，为配合印尼政府在农村建立培训中心，世界卫生组织向印尼提供专业教师，保证培训中心拥有现代化的师资。1958年是世界卫生组织在印尼活动最为频繁的一年，其多次向印尼农村地区提供专业教师，且都涉及天花防治的传染病领域。此外，世界卫生组织还向印尼提供一定的资金支持，以协助印尼政府培训农村医护人员。世界卫生组织对印尼农村医护人员的教培援助持续到1963年，期间包括专业教师的更替和教学设备的援助。在世界卫生组织的援助下，印尼农村的传染病防治水平有了提升。
世界卫生组织不仅协助印尼培训农村地区的医护人员，更对印尼本土医学类专业院校的发展提供援助。作为与天花病例接触最多的人员之一，医护人员的应对会直接影响到天花病例的治疗，处理不当则可能会导致院内感染。1953年印尼政府在万隆设立全国第一所护理类专业院校，为了协助印尼政府的教育计划，世界卫生组织分配了3名经验丰富的护士携带教学设备到该校担任教师。仅1958年一年，就有大量印尼本土医生、护士和其他公共卫生领域的工作人员接受了世界卫生组织提供的海外进修课程，同时，世界卫生组织还派遣多名传染病领域专家到印尼的医学类院校授课。世界卫生组织的援助持续到20世纪60年代中期，以印尼在万隆和日惹的两所医学院为主要援助对象，其短期目标在于协助印尼尽快培养出各领域的医护人员，长期目标在于促进印尼医科教育的健康发展。
天花是一种烈性传染病，对其的流行病学调查、统计和分析非常重要，而流行病学专家、卫生统计学专家在印尼同样缺失。1954年，印尼向世界卫生组织请求援助一名流行病学专家，为印尼政府的流行病学调查提供帮助。世界卫生组织分别派遣了一名流行病学专家和一名卫生统计学专家，协助印尼调查天花等传染病的状况。此外，印尼国土面积广阔、入境口岸众多，境外输入可能成为印尼天花疫情的感染源。在印尼政府的请求下，1953年世界卫生组织驻印尼顾问对海陆口岸进行调查，并针对印尼天花输入的防控环节提出两点建议：(1)加强对飞机、船等运输工具的消毒；(2)用鸡胚接种法分离天花病毒，以加强边境口岸的筛查力度。
在苏加诺时期，世界卫生组织聚焦于印尼公共卫生的薄弱环节，即稀缺医护人员的教培难题，派遣传染病领域的专家学者协助印尼政府实施教育与培训计划。同时，世界卫生组织还在教学设备、公共卫生统计学、流行病学调查和国内的口岸防疫等公共卫生领域，与印尼政府进行合作。1964年前后，大部分世界卫生组织的专家学者撤离印尼。在印尼的政权更替中，天花疫情出现了反复，但死亡病例较20世纪50年代初大幅度下降。经过初步培训，印尼传染病领域医护人员的水平有了一定的提升，但必须看到的是，世界卫生组织无法对印尼传染病医护人员培养提供决定性的帮助。到1972年印尼天花疫情结束后，传染病领域医护人员的培养及传染病专业医院的建设，仍是印尼政府的一道难题。
(二)协助建立天花监测体系
20世纪60年代中后期，印尼天花疫情再度暴发。但不到十年，天花就在印尼得以根除，这得益于世界卫生组织同印尼政府合作建立的天花监测体系。苏哈托时期，印尼政府与世界卫生组织签署“天花根除项目”协议，以前所未有的力度，建立了天花监测体系。在双方签订的协议中，监测体系的建立是重要的内容之一，以加强对天花病例的筛查。
在印尼天花疫情的流行病学追踪中，基层漏报和瞒报情况严重。为了解决这一问题，印尼政府与世界卫生组织以印尼最小的行政单位为基础，建立了层层上报的监测体系。具体为：“在天花疫苗大规模接种的同时，观测印尼重点区域的天花易感染人群；以印尼的村庄、街道为单位，鼓励印尼民众举报有天花类似症状的人群，并给予相应的奖励；村庄、街道上报市县级单位后，派出实验室和专业人员进行排查；市县级向省级行政机构汇报，由省级进行审核；省级行政单位向中央卫生部门汇报；汇报的时间以周为单位；没有建立天花免疫体系和出现病例的村庄、街道都会被重点监视，最小的行政单位间互相通报天花疫情情况。”这一强有力的监测体系的主要特征是：首先，在政权稳定的情况下，严格要求各级行政单位在规定的时间内逐级上报疫情。其次，基于印尼公共卫生教育的实际情况，实行“举报人受益”制度，鼓励印尼民众发现、举报天花疑似或确诊病例。通过这样层层上报的监测体系，印尼中央政府可及时掌握疫情动态，并向世界卫生组织通报，双方进一步就重点防治区域合作制定应对方案。
为了保证天花监测体系的正常运行，世界卫生组织投入了大量的资金和技术支持。1969—1972年，印尼投入天花防治的资金，有近1/10用于监测体系的建立，世界卫生组织也在此期间分别向印尼提供了17,996,215、21,345,561.50以及19,641,416印尼盾的援助(见表4)。苏哈托政府将天花防治的一部分资金投入到监测体系，这与苏加诺政府时期存在较大差别。在天花监测体系的建立与运行过程中，世界卫生组织的援助不亚于印尼本国的资金投入，成为印尼最为重要的外来援助之一。
表4 1969—1972印尼政府与世界卫生组织在天花监测体系上的投入 (单位：印尼盾)
除了提供资金援助外，为了保障印尼天花监测体系的顺利运行，世界卫生组织还向印尼天花监测体系的各级单位分批次提供塑料封膜的天花登记卡，以及鼓励民众发现天花病例和识别天花症状的宣传海报。1969年，在监测体系运行中，共有49.3%的监测报告出现没有及时上传或遗失的情况，到1970年则只有5.4%。
印尼天花监测体系得以顺利地运行，并在天花防治中发挥作用，离不开世界卫生组织的直接支持。世界卫生组织帮助印尼政府所建立的监测体系，也因此得到印尼政府的大力赞赏。苏连蒂·萨罗索代表印尼政府对世界卫生组织表示感谢，认为天花监测体系让印尼改变了传统的天花疫情报告方式，同时也适用于印尼其他传染病的防治。这一监测体系以资金的稳定投入、疫苗接种体系以及快速反应的医疗团队为支撑，是印尼根除天花的过程中至关重要的一个环节。
(三)援助公共卫生教育
自20世纪50年代天花疫情重返印尼后，印尼政府面临的一个困境是民众公共卫生教育的落后。从1952年开始，世界卫生组织就开始援助印尼的公共卫生教育。1957年，印尼政府着手制定全国性的公共卫生教育计划，将其列入国家公共卫生服务范围。世界卫生组织向印尼派出多名专业顾问，帮助印尼政府制定和实施符合国情的公共卫生教育计划。1958年，世界卫生组织召开会议，指出派遣到印尼等国家的公众卫生教育专家，首先要熟悉当地的人文状况，尽快展开公共卫生教育工作。在世界卫生组织的帮助下，印尼举办全国健康教育学习班，培养社区和农村地区的学员，以宣传公共卫生教育。1962年，印尼推出定期的广播节目，旨在宣传公共卫生知识。1967年，印尼将公共卫生教育纳入国家健康计划，世界卫生组织及时向印尼提供资金、教材以及顾问方面的援助。
各级教育机构及最小行政单位的官员，是普及公共健康教育的重要中介。尤其是各级院校的学生学习公共卫生课程后，也可以有效地向家庭传输公共卫生知识。1963年，世界卫生组织在印尼的高等院校推行公共卫生相关课程。1967年11月，世界卫生组织与印尼、印度共同探讨公共卫生教育的进一步合作，承诺在其援助项目中会将公众的卫生教育与专业医护人员的培训相结合。世界卫生组织力求通过更加透明的方式与印尼各级教育院校、村庄的行政长官进行合作，通过联合国儿童基金会提供通俗易懂的传染病学教材，在印尼更大规模地推广公共卫生教育。
世界卫生组织与印尼政府在公共卫生教育方面的合作方式可以归纳为培养“中间人”模式，即由世界卫生组织的专家向印尼部分学者、学生提供英语教育和卫生教育，再通过这些“中间人”以印尼语的形式，向民众传播正确的公共卫生知识。之所以这样设计，一方面是因为大部分印尼民众没有掌握英语的能力，世界卫生组织的专家与印尼民众存在语言上的障碍；另一方面，培养中间人的方式，有助于将公共卫生教育扩大到更大的范围。
世界卫生组织认识到仅仅通过疫苗的免疫效果，无法达到根除天花的目的，非疫苗防治体系的建立也很重要——高水平的医护人员可以有效地治疗天花病毒感染者，天花监测体系是强有力的流行病学监测，公共卫生教育的推进则是在更大范围内，有效地提高普通民众对天花病毒和感染者的认知。印尼与世界卫生组织在这些领域的合作，加快了天花根除的进程。
结 语
1950—1972年天花疫情的反扑，困扰着印尼的国家建设。根除天花之类的传染病，是印尼政府在国家治理中重点关注的问题之一。然而，由于自身能力的不足，印尼政府需要依靠国际合作，尤其是世界卫生组织的帮助，这与致力于全球传染病防治工作的世界卫生组织不谋而合。双方的合作，成为印尼根除天花疫情的历史机遇，也是世界卫生组织自1948年建立以来在全球传染病防治中的重要实践。
在与世界卫生组织围绕天花防治展开的多领域合作中，印尼不仅顺利地成为“无天花”国家，推动国内传染病防治和公共卫生体系的建设，还摘掉“天花防治不力”的帽子，在传染病防治中塑造了正面的国家形象。1974年，世界卫生组织对印尼的天花防治工作给予称赞，提到“1970年时印尼是亚洲天花疫情最严重的几个国家之一，但现在印尼已经整整两年未有天花病例”。
作为印尼寻求合作的对象之一，世界卫生组织在印尼的活动包括制定天花疫苗接种体系方案，提供冻干疫苗生产技术，推动建立天花监测体系，培训专业传染病医护人员，推动普通民众的公共卫生教育等。世界卫生组织在印尼天花防治中的全方面、多领域活动，使其成为印尼天花防治的参与者、建设者与见证者，成为这一段历史中的重要角色。同时，我们也可以看到，在当时大国主导的冷战环境下，资金、疫苗成品援助并非世界卫生组织所能左右，因此技术合作、知识合作在世界卫生组织对印尼的援助中占据主要地位。
不仅如此，通过世界卫生组织在印尼天花防治中的角色与作用，我们还可以看到世界卫生组织在全球性传染病防治中发挥的作用。世界卫生组织与印尼在天花防治上的合作，是世界卫生组织帮助受天花、疟疾等传染病困扰的发展中国家和不发达国家的一个缩影。世界卫生组织以丰富的传染病防治经验、先进的技术助力相关国家建立更为完善的公共卫生体系，减轻传染病对其民众生命健康和国家建设的负面影响。尽管世界卫生组织的活动难免受到大国权力的主导与影响，但这并不意味着其是大国的附庸，而是在技术、知识的优势领域和有限的空间内对发展中国家和不发达国家的传染病防治和公共卫生体系建设起到积极的作用。
历史是一面镜子，当今世界正在遭受多波新冠疫情的侵袭，深刻影响着人类社会的发展。虽然世界卫生组织在全球新冠疫情防控中受到诸多的指责，但在全球化深入发展、世界人员与货物流通日益密切的今天，除了用更为严厉的监测体系进行流行病学溯源、加大对新冠疫苗的研发与生产等医学防控手段，尤为重要的是，深度的国际合作与积极的卫生外交。因此，20世纪五六十年代印尼与世界卫生组织在天花防治上的合作，或可为今天新冠疫情中各国与国际组织的合作提供一定的借鉴。在传染病防治的国际合作，可以多一些对传染病本身的关注，少一些政治目的，同时，世界卫生组织或可在其中发挥着更为积极的作用，推动新冠疫情防控的深层次国际合作。
就理论意义而言，对冷战期间印尼与世界卫生组织的天花防治合作的研究，是对外交史研究的一种拓展。在对外交史进行研究时，不应该仅仅局限于传统意义上的外交史研究，更应该看到非传统安全领域的外交史。具体到冷战史的研究，则可以通过对天花、疟疾等传染病的防治，将传染病防治与国际关系相结合，对国家行为体与国际组织在国际舞台上的活动进行更为多样的剖析，开拓冷战史研究的另一个面向。
