胡秋霞 黄小琴 邵燕霞 庹俊 彭娜 周丹

【摘要】 子宫肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤，多见于30～50岁的女性，在青少年中较为少见。该文报道了1例16岁青少年女性复发性黏膜下子宫肌瘤的诊治经过，患者因异常子宫出血行宫腔镜下子宫肌瘤切除术，术后未规律随访，患者于术后18个月再次因异常子宫出血入院，经阴道超声检查见宫腔5.2 cm×4.6 cm×3.8 cm占位，再次行宫腔镜下子宫肌瘤部分切除术，术后病理活组织检查提示为黏膜下子宫肌瘤。该病例的诊治经过提示，在青少年子宫肌瘤复发的诊治过程中，需与肌瘤肉瘤变鉴别，同时需尽可能保留患者生育能力，重视术后随访。

【关键词】 青少年;黏膜下子宫肌瘤;复发;异常子宫出血;宫腔镜

Recurrent submucosal uterine fibroids in adolescence： a case report Hu Qiuxia， Huang Xiaoqin， Shao Yanxia， Tuo Jun， Peng Na， Zhou Dan. Department of Obstetrics and Gynecology， the First People’s Hospital of Neijiang， Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Neijiang 641000， China

Corresponding author， Zhou Dan， E-mail： 1317202964@qq.com

【Abstract】 Uterine fibroids are the most common benign tumors of the uterus. They primarily occur in women aged 30-50 years old， rarely in adolescents. In this article， the diagnosis and treatment of a 16-year-old teenager with recurrent submucosal fibroids were reported. The patient underwent hysteroscopic myomectomy due to abnormal uterine bleeding （AUB）， whereas failed to receive postoperative follow-up on a regular basis. At 18 months after the operation， she was admitted to hospital again due to AUB. Transvaginal ultrasound detected a space-occupying mass of 5.2 cm×4.6 cm×3.8 cm in the uterine cavity. She repeatedly underwent hysteroscopic partial myomectomy. Postoperative pathological biopsy indicated the diagnosis of submucosal uterine fibroids. The diagnosis and treatment of this case suggests that in the diagnosis and treatment of recurrent uterine fibroids in adolescents， it is necessary to differentiate fibroids from sarcomatosis. Meantime， the patient’s fertility should be preserved to the largest extent and postoperative follow-up should be strengthened.

【Key words】 Adolescent; Submucosal uterine fibroid; Recurrence; abnormal uterine bleeding; hysteroscopy

子宮肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤，多发生在30～50岁的女性中，发生率为20%～30%。然而，子宫肌瘤在青少年中很少见，发生率不到1%[1-2]。由于骨盆成像和肿瘤标志物对子宫肌瘤的灵敏度较低，难以于术前确诊，需依赖子宫肌瘤切除术或子宫切除术后的组织学检查[3]。本文报道1例16岁的未生育女性，行宫腔镜下子宫肌瘤切除术后18个月后再次表现为异常子宫出血（AUB），再次使用宫腔镜下子宫肌瘤部分切除术，患者症状好转。

病例资料

一、病史与体格检查

患者女，16岁，学生。因阴道不规则流血14 d、发现宫腔占位1 d，于2020年12月25日上午9： 22入院，患者平素月经不规律。经期8～15 d，周期28～30 d，患者于2019年因AUB于四川大学华西第二医院就诊，考虑黏膜下子宫肌瘤，行宫腔镜电切黏膜下子宫肌瘤，术中输注4 U红细胞悬液，自诉术后复查未见肌瘤，术后病理活组织检查（活检）提示见破碎平滑肌组织，部分呈平滑肌瘤样改变。无特殊家族史。

入院体格检查：体温36.6 ℃， 脉搏108次/分，

呼吸18次/分，血压121/78 mm Hg（1 mm Hg =

0.133 kPa）。贫血貌，眼睑膜苍白。专科体格检查：宫颈轻度柱状上皮外翻，宫体前位，增大如孕8+周大小，无压痛，双附件区未扪及异常。

二、实验室检查及辅助检查

血常规示血红蛋白76 g/L，红细胞3.05×1012/L，

红细胞压积27.3%，平均红细胞血红蛋白量

24.90 pg，平均红细胞血红蛋白浓度278.00 g/L，

白细胞9.16×109/L，血小板338×109/L，铁蛋白 12.70 ng/mL。患者月经第2日性腺系列：催乳素12.79 ng/mL，卵泡刺激素2.86 mIU/mL，促黄体生成素7.42 mIU/mL，睾酮0.24 ng/mL，雌二醇125 pg/mL，孕酮0.2 ng/mL。甲状腺功能：FT3

4.89 pmol/L，FT4 11.57 pmol/L，TSH 2.219 mIU/L。

经阴道超声示子宫呈前位、大小正常，前后径约5.3 cm，子宫肌壁回声均匀;子宫内膜较厚处双层厚约1.7 cm，内回声欠均匀，子宫腔内查见一混合回声团，大小约5.2 cm×4.6 cm×3.8 cm，边界欠清，形态不规则，内可见片状无回声及低回声区，周边可见稍强回声（图1A）。彩色多普勒血流成像（CDFI）显示无回声及低回声区内未见血流信号，实性部分可见较丰富环状血流信号。子宫颈厚度正常，未见异常回声。双侧卵巢大小正常，双侧附件区未见异常回声团。盆腔未见积液。结果提示子宫增大，子宫内膜增厚回声欠均匀，子宫腔内混合回声团伴血供丰富（性质待定，需结合临床及相关检查）。

三、诊治经过

诊断：黏膜下子宫肌瘤;中度贫血。与家属沟通后建议行宫腔镜检查，术中发现子宫颈大小正常，轻度柱状上皮外翻。探查子宫深11 cm，扩张子宫颈管至10 mm，放入宫腔镜，检查示：子宫前位，子宫颈管光滑，子宫腔形态欠规则，子宫腔右壁见一大小约为6 cm×5 cm×4 cm的肌性凸起，基底部宽大，表面光滑，子宫内膜光滑，双侧输卵管开口可见（图1B）。轻柔行诊刮术，刮出少量内膜组织，超声引导下用环形电极切除部分凸起后可见一囊性腔系（图1C），少量咖啡色液体流出，术后于宫腔放置20 mL球囊压迫止血治疗。术后活检提示符合黏膜下平滑肌瘤改变伴间质黏液样变性（图1D）。患者于2021年1月4日出院，嘱其择期再行子宫肌瘤切除术，后电话随访，患者于术后第2个月月经复潮，月经经期逐渐变短为7 d左右，周期仍为28～30 d，自述术后3个月在当地医院复查妇科超声未见异常，其后失访。

讨 论

青少年人群中，最常见的AUB继发原因是未成熟的下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，多见于月经初潮后的12～18个月[4]。子宫肌瘤是良性肿瘤，是成人异常子宫出血的常见原因，其发病机制尚不清楚，但有研究显示子宫肌瘤受遗传学以及激素影响，其对雌孕激素依赖性强[5]。青少年及老年人雌孕激素水平较低，因此子宫肌瘤在青少年及老年人群较少见。

Morita 等[6]在19 例青少年子宫肌瘤患者中发现，青少年子宫肌瘤的主要表现有AUB、腹痛以及腹部肿块或腹部体积增加。目前对于青少年子宫肌瘤未有明确的治疗指导方针，因此参照成人治疗方案，主要包括内科及外科治疗。内科治疗有甾体激素避孕药、选择性孕激素受体调节剂、促性腺激素释放激素激动剂和芳香酶抑制剂等药物。使用复方短效口服避孕药控制肌瘤生长证据虽有限，但可以明显减少阴道出血量，改善患者贫血症状，为外科治疗提供支持[7]。研究表明，雌激素和孕酮可改善AUB患者的出血症状并降低发生子宫肌瘤的风险[4]。子宫肌瘤的外科治疗包括子宫动脉栓塞术、子宫肌瘤切除术和子宫切除术，其中子宫肌瘤切除术主要有腹腔镜和宫腔镜切除。本例患者为复发性黏膜下子宫肌瘤，且复发距之前手术18个月，除了考虑黏膜下子宫肌瘤外，还需考虑患者是否存在子宫肌瘤肉瘤变，因此在患者行宫腔镜下病灶切除术时特别强调了低膨宫压（70 mm Hg）。对于患有大型子宫肌瘤的青少年而言，子宫肌瘤切除中对于生育功能的保留是必要的，即使影像学和病史与平滑肌肉瘤有关，对于子宫切除也需要慎重。因此，对于术前怀疑为恶性肿瘤的青少年，可以术中取组织标本行冰冻切片活检进一步评估肿瘤性质，而不是根据推定的诊断轻易进行子宫切除术。

目前已有文献记载的青少年子宫肌瘤患者中最小年龄为12岁，在目前的病例报告中，随访时间为3～18个月，仅1例在18个月的随访中子宫肌瘤复发[4]。另有1例16岁子宫肌瘤的病例，患者于入院6个月前进行腹部子宫肌瘤切除术，术后病理活检为良性平滑肌瘤，后表现为复发性肿块[8]。本例患者行宮腔镜子宫肌瘤切除术后未有规律随访，18个月后再次出现AUB，考虑子宫肌瘤复发。对于青春期子宫肌瘤复发的患者，在诊治过程中应考虑是否有恶性肿瘤的存在，建议术中取组织标本行冰冻活检进一步快速明确肿瘤性质，以决定手术方式。本例患者术后病理活检再次提示为黏膜下子宫肌瘤改变伴间质黏液样变性，虽然再次行子宫肌瘤切除术，但术中操作困难，操作时间较长，术中出血较多，术后患者发生轻度水中毒，因此仅予部分切除子宫肌瘤，嘱其择期手术，然而患者于首次治疗3个月症状好转后失访，未能完全切除子宫肌瘤。对于黏膜下子宫肌瘤复发行宫腔镜手术患者，如子宫肌瘤体积较大，不必追求一次性宫腔镜手术切除子宫肌瘤，为保留患者生育能力或减少手术风险可以分次切除，也可以在术前予以促性腺激素释放激素激动剂治疗，待肌瘤体积缩小后再行宫腔镜手术治疗，尽量完整切除肌瘤，避免术后复发。若考虑患者有恶性肿瘤可能，注意需在低膨宫压下进行操作，避免肿瘤细胞扩散，最后青春期子宫肌瘤一定要强调随访的重要性，本例患者未规律随访导致再次发现子宫肌瘤时病灶较大，无法行内科治疗，增加了外科治疗的难度，不利于保护患者生育能力。

综上所述，青少年复发性黏膜下子宫肌瘤除考虑子宫肌瘤外，对于复发性的肌瘤，还应该考虑肌瘤肉瘤变的可能，因肌瘤肉瘤变缺乏特异性诊断指标，因此可术中予冰冻切片进一步明确肿瘤性质，尽量保留青少年生育功能，同时青少年子宫肌瘤术后规律随访对于改善患者预后十分重要。

参 考 文 献

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[5] Donnez J. Uterine fibroids and progestogen treatment： lack of evidence of its efficacy： a review. J Clin Med， 2020， 9（12）： 3948.

[6] Morita N， Tanaka T， Hashida S， et al. Uterine leiomyoma in a 13-year-old adolescent successfully treated with laparoscopic myomectomy： a case report. Medicine， 2019， 98（49）： e18301.

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[8] Vaz J A， Katebi Kashi P， Movahedi-Lankarani S， et al. Sixteen year-old with leiomyosarcoma in a prior benign myomectomy site. Gynecol Oncol Rep， 2019， 29： 126-129.

（收稿日期：2021-05-04）

（本文編辑：林燕薇）