罗农钰 梁倩 潘春妮 向宇航

摘要：先天性心脏病合并重症肺炎患儿由于年龄小，心肺发育不完善，又因本身吸吮、吞咽及胃肠蠕动功能不健全，经口喂养容易引起呛奶，导致血氧下降，呼吸心率加快，进而引发窒息。为减少对患儿的刺激，进一步保证营养供给经鼻胃管留置鼻饲喂养是儿科常用的一项临床治疗手段。重力鼻饲法是对传统鼻饲法进行了改良，奶液利用重力作用缓慢均匀注入胃内，有效避免了传统的间歇鼻饲法注射器注入奶量过快引起的胃迅速过度扩张，也减轻胃肠负担，促进肠蠕动，有利于患儿胃肠道消化吸收，保证患儿的营养供给。本文针对重症肺炎合并先心患儿的临床特征、喂养护理、重力鼻饲的应用作一综述，在护理中使患儿能更快地从胃管喂养过渡到经口喂养，保证营养的需要，同时减少了对患儿的不必要刺激，从而提高护理质量和患者满意度。

关键词：先天性心脏病、重症肺炎、重力鼻饲、护理

【中图分类号】R541.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）06--01

先天性心脏病患儿由于年龄小，心肺发育不完善，喂养困难等，多数患儿存在营养不良，且一旦发生呼吸道感染易引发肺炎，更因心肺发育不完善，比正常患儿易发展成为重症肺炎。先天性心脏病合并重症肺炎患儿常因疾病原因，吸吮无力、呼吸困难等症状而不能自主进食[1]。为减少对患儿的刺激，进一步保证营养供给，经鼻胃管鼻饲喂养已成为必要的治疗护理手段。肠内营养可以促进胃肠道的蠕动及胃肠道激素的分泌、改善肠道血液灌注、保护胃肠黏膜屏障及减少致病菌定植等优势，是不能经口进食的先天性心脏病合并重症肺炎患儿的首选喂养方式[2]。经鼻胃管喂养，是目前临床上最常见的肠内营养途径，但会出现消化道出血、呕吐、腹泻、吸入性肺炎等并发症。基于此，对患儿进行喂养护理的干涉，对于改善先天性心脏病合并重症肺炎患儿的预后具有重要意义。本文对先天性心脏病合并重症肺炎患儿的经鼻喂养的护理中重力鼻饲的应用作一综述，为鼻饲患儿的临床护理提供重要依据。

1、先天性心脏病合并重症肺炎的临床特征

先天性心脏病患儿因为心脏结构畸形导致肺血流量增多，病原体易在肺内定植，所以经常感冒、反复呼吸道感染、易患肺炎;又因心功能不全及肺部充血或淤血导致肺部渗出、肺间质水肿和呼吸膜增厚，吃奶时吸吮无力、或拒食、呛咳等，所以较正常儿童生长发育差，先天性心脏病的患儿大多比较消瘦、多汗、易疲乏，体力比较差，也易出现缺氧[3]。特别天气变化护理不当时容易出现呼吸道感染，或喂养不当导致吸入性肺炎，容易引发重症肺炎，使其治疗难度明显加大，因而做好患儿的喂养护理工作，确保患儿的营养需要，对患儿的生长发育及提高患儿的体抗力，恢复良好的心肺功能具有极为重要的意义。先天性心脏病合并重症肺炎患儿临床特点为肺部感染发病早，且容易反复。临床症状出现严重的全身中毒症状，及循环、神经、消化等系统受累症状。一般难以控制而且容易反复，加上患儿免疫力低下，感染程度与临床表现不一致，实际情况比比一般临床症状重;在治疗护理过程中，如果患儿免疫力差，反复感染，常出现顽固性心衰等并发症，一旦发生并发症，患儿病情加重，治疗效率就低。因此，对于此类患儿，需采取综合有效的治疗护理措施，在改善心肺功能的同时，保证患儿的喂养，满足患儿身体需求，增强机体免疫力尤为重要[4]。

2、先天性心脏病合并重症肺炎患儿经鼻喂养的护理

肺炎是儿科常见呼吸系统疾病，常见的临床表现为咳嗽、发热等，常伴有呼吸困难，严重者可发生神经和循环系统相关的并发症，预后较差。小儿重症肺炎一般病情较重，且病情进展较快，加上先天性心脏病患儿由于年龄小，心肺发育不完善等，患儿多处于缺氧状态，常诱发心力衰竭及中毒性脑病，患儿往往不能自主进食，既往治疗先天性心脏病合并重症肺炎患儿通常采用传统的间歇鼻饲法注射器注入食物或药物注入患儿胃内，但该操作容易影响患儿的呼吸和心率，导致发生恶心、呕吐等不良反应，对患儿刺激较大。为改善患儿胃肠营养的耐受性，提高喂养质量和治疗效果，重力鼻饲喂养应为首选的喂养方式[5-6]。有研究发现，小儿重症肺炎受病原体感染，启动自身免疫系统等一系列连锁反应，主要包括凝血系统、补体系统及炎性因子释放等，导致微循环障碍及微血栓的形成。因小儿血管较细，加之存在炎症，可导致机体氧分压降低，出现酸中毒，进而使肺动脉压力增高，右心血液回流障碍，致体循环淤血，心输出量下降，引发心力衰竭。虽然药物治疗可缓解患儿临床症状，但喂养不当可导致食物误吸入肺，严重者可引起窒息，危及患儿生命[7-8]。先天性心脏病合并重症肺炎患儿若不能正常进食，则需要进行鼻饲喂养，以保证患儿机体营養需要，减少吸入性肺炎的发生。重症肺炎患儿多伴有呼吸道症状，喂养中可引起呼吸不畅，间断哭闹，增加误吸率，延长住院天数。同时，小儿胃容量较小且呈水平位，多数患儿贲门括约肌发育不完善，消化道动力较差，若鼻饲喂养操作不当，也可增加吸入性肺炎的发生风险[9]。常规鼻饲喂养通过人工用注射器将乳液注入患儿胃内，速度难以把控，若注射速度过快，可致患儿胃部迅速扩张，增加肺阻力，引起代偿性呼吸加速，导致机体血氧饱和度下降，部分患儿可出现恶心、呕吐等不良反应，当注入胃内乳液反流入气管，可进一步增加呼吸频率，降低血氧饱和度[10]。而重力鼻饲喂养可以缓慢匀速将乳液注入患儿胃内，且对其胃内压力影响较小，解决了这个问题。

3、重力鼻饲在先天性心脏病合并重症肺炎应用的优势

先天性心脏病的患儿生长发育较正常患儿缓慢，胸部呼吸肌发育比较差，呼吸运动不充分，主要靠膈肌呼吸，若喂养不当容易出现呼吸暂停。而常规鼻饲将奶量一次性灌注到胃内，且注奶速度不均匀，速度难以掌握，容易引起胃内容物的突然增加，影响了膈肌的呼吸运动，从而导致患儿呼吸暂停的发生，所以需要选择一种科学合理的方式对其进行喂养[11-12]。而重力鼻饲喂养是将配方奶利用重力作用均匀缓慢注入胃内，延长了注奶时间，食物在固定的高度在重力的作用下流入胃内，食物再随着胃肠蠕动逐渐流入小肠内，对膈肌的影响很小，不易诱发呼吸暂停。重力鼻饲喂养，不仅满足了患儿经口摄入的需要，又可防止并发症的发生，符合生理需求。患儿多胃容量小，且胃多呈水平位，贲门括约肌发育不全，呈松弛状态，胃内容物的骤然增加使胃内压急剧升高，而容易引起腹胀及呕吐症状;部分患儿肠蠕动加速不能耐受，容易出现了恶心、呕吐、食物反流等现象;重力鼻饲利用重力作用均匀缓慢注入胃内，有利于食物的消化吸收，减少腹胀、呕吐、反流甚至吸入性肺炎的发生，减少了对呼吸、循环的影响[13]。如果在较短时间内注入量过多或速度过快，胃内压力急剧升高，还可影响神经内分泌改变，使患儿呼吸系统顺应性下降，影响通气功能，容易引起代偿性呼吸加速，血氧饱和度下降[14]。如反流物进入气道进一步引起呼吸加速;各种刺激的叠加最终也引起了反射性甚至是代偿性的心率加快。由于本身心功能不全及肺部疾病的影响，更容易出现呼吸系统、循环系统等方面的严重并发症。呼吸、循环系统的不稳定性使患儿病情反复，严重者甚至会导致病情恶化。曾玲研究发现，重力滴注法鼻饲因其固定了胃管的高度，使压力恒定，营养液通过重力作用均匀缓慢地流入患儿胃内，较灌注法鼻饲用注射器人工推注进入胃内的速度缓慢而且均匀，避免了短时间内营养液过快或过多进入胃肠道，减轻了对胃肠道的刺激，同时也避免了胃一过性充盈，导致腹内压增加[15]。因此，重力鼻饲不仅能保证对患儿早期营养支持治疗的实施，还能减轻对患儿呼吸、循环系统的影响，进一步促进患儿疾病康复。郭建新，王秀丽等人研究发现重力鼻饲可明显缩短患儿症状改善时间，治疗效果明显优于常规鼻饲喂养，重力鼻饲喂养可有效降低因常规鼻饲喂养乳液注入速度过快引起的患儿胃部压力增高，减轻胃肠负担，且可促进肠蠕动和消化吸收，进而促进患儿康复。此外，重力鼻饲喂养能更好地避免患儿因发生乳液反流而加重病情;重力鼻饲喂养利用重力使乳液进入患儿胃中，匀速缓慢，能够减少对患儿呼吸和血氧饱和度的影响，进而维持患儿呼吸功能稳定，促进患儿康复[16-17]。先天性心脏病合并重症肺炎患儿呼吸和循环功能严重受限，进食的同时降低对其呼吸和循环功能的影响显得尤为重要。重力鼻饲喂养注入速度缓慢且较均匀，不会骤然增加胃内容物，有效减少了对患儿膈肌呼吸运动的影响，避免出现呼吸暂停现象[18]。同时，患儿对重力鼻饲喂养的耐受性也比较好，有效地减少了患儿的哭闹和反流的发生，促进患儿营养的补充与吸收，有效降低治疗期间并发症发生率，缩短病程，说明重力鼻饲喂养在先天性心脏病合并重症肺炎护理治疗中，具有较高的安全性。[19-20]。

综上所述，重力鼻饲法较常规鼻饲更有利于减轻胃肠负担，促进肠蠕动，可较快改善其临床症状，促进患儿胃肠道消化吸收，从而促进奶量的增加，降低治疗期间并发症发生率，减少喂养相关并发症，促进患儿体重的增长，提高患儿机体免疫力。对先天性心脏病合并重症肺炎患儿的护理中起到了至关重要的作用。且操作简单，治疗成本不高，实用性强，不会增加患儿家庭负担，从而提高患儿家属满意度。具有一定的临床推广价值。

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