张豪怡 毛艺霖 吕立江

[摘要] 目的 探討杠杆定位技术对青少年特发性脊柱侧弯（AIS）患者脊柱-骨盆矢状位参数变化的影响。方法 选取2016年10月至2020年10月在浙江中医药大学附属第三医院推拿科就诊的少年特发性脊柱侧弯患者60例，按随机数字表法分为观察组（n=30）和对照组（n=30）。对照组采用常规推拿正骨手法，观察组在常规推拿正骨基础上采取杠杆定位技术。在治疗前和治疗8周后对胸椎后凸角（TK）、腰椎前凸角（LL）、骨盆入射角（PI）、骨盆倾斜角（PT）、骶骨倾斜角（SS）、T1骨盆入射角（TPA）和脊柱矢状轴（SVA）数据进行统计分析，评估脊柱-骨盆矢状位的参数变化。结果 两组治疗前TK、LL、PI、PT、SS、TPA、SVA比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后TK、LL、PI、PT、SS、TPA、SVA与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组TK、LL、PI、TPA与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组PT、SS、SVA与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 杠杆定位可有效恢复骨盆参数，改变AIS患者骨盆前倾位状态，从而恢复胸腰椎曲度，达到脊柱-骨盆矢状面躯干平衡。   [关键词] 杠杆定位手法;青少年特发性脊柱侧弯;脊柱-骨盆;矢状位参数

[中图分类号] R682.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）04-0147-04

[Abstract] Objective To investigate the impacts on the changes of sagittal parameters of spine and pelvis in patients with adolescent idiopathic scoliosis（AIS） based on lever positioning manipulation. Methods A total of 60 patients with AIS admitted to the department of massage of the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University from October 2016 to October 2020 were selected and divided into the observation group （n=30） and the control group （n=30） according to the random number table method. The control group was treated with conventional massage and bone setting manipulation， while the observation group was treated with lever positioning manipulation based on conventional massage and bone setting. The data of thoracic kyphosis angle （TK）， lumbar lordosis angle （LL）， pelvic incidence angle （PI）， pelvic tilt angle （PT）， sacral slope angle （SS）， T1 pelvic angle （TPA） and spinal sagittal vertical axis （SVA） were statistically analyzed before and 8 weeks after treatment， and the sagittal parameter changes of spinal-pelvic were evaluated. Results Before treatment， there were no statistically significant differences in TK， LL， PI， PT， SS， TPA and SVA between the two groups （P>0.05）. Compared with before treatment， there were statistically significant differences in TK， LL， PI， PT， SS， TPA and SVA in each group after treatment（P<0.05）. After treatment， there were statistically significant differences in TK， LL， PI and TPA between the observation group and the control group（P<0.05）. However， there were no statistically significant differences in PT， SS and SVA between the observation group and the control group （P>0.05）. Conclusion Lever positioning can effectively restore the pelvic parameters， change the pelvic anteversion state of AIS patients， and thus restore the curvature of thoracolumbar spine and achieve the balance between spine and pelvic sagittal torso.

[Key words] Lever positioning manipulation; Adolescent idiopathic scoliosis; Spine-pelvis; Sagittal parameter

青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）指在成长期骨骼未成熟时，受遗传因素及成长过程不良生活习惯等影响，造成的三维结构性脊柱侧凸，据统计其发病率为1.5%～3.0%，已严重影响青少年生长发育和心理健康[1-2]。其主要治疗方法分为手术治疗与非手术治疗。因手术治疗费用昂贵、术中手术风险高、术后并发症等一系列问题，因此非手术治疗在治疗AIS中更为推崇[3]。其中推拿手法因其方便性、无创性、舒适性等优点被AIS治疗临床中广泛使用[4]。基于此浙江中医药大学附属第三医院推拿科作为国家临床重点专科，以吕立江教授为团队，经过多年临床经验总结，以生理解剖学和生物力学为出发点，创新传统推拿独创杠杆定位手法，为AIS患者打开新的视野[5]。本研究以脊柱-骨盆矢状位参数变化为出发点，探讨杠杆定位手法对青少年特发性脊柱侧弯患者的影像学影响，为进一步基础研究提供了新的客观指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2016年10月至2020年10月在浙江中医药大学附属第三医院推拿科就诊的少年特发性脊柱侧弯患者60例，按照随机数字表法分为对照组30例和观察组30例。对照组采用常规推拿正骨法，男10例，女20例，年龄10～17岁，平均（13.242±2.012）岁;病程4～22个月，平均（14.321±4.241）个月，病变部分：胸段11例、胸腰段9例、腰段20例。观察组采用常规推拿正骨法+杠杆定位法，男12例，女18例，年龄10～18岁，平均（13.354±2.805）岁;病程5～26个月，平均（14.547±4.475）个月，病变部分：胸段12例、胸腰段10例、腰段18例，两组性别、年龄、病程、病变部分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情且同意配合本研究。诊断标准：参照2015年国家中医药管理局颁布的《中国整脊科常见病诊疗指南》关于AIS的诊断标准[6]。纳入标准：①符合诊断标准;②治疗前需进行站立为脊柱全长X线片，Cobb角10°～45°;③年龄10～18岁，性别不限;④存在高低肩、剃刀背、高低髋、长短腿，以上4项中任一项阳性;⑤自愿参加，并签署知情同意书。排除标准：①非特发性脊柱侧凸者;②Cobb角>45°者;③合并其他结构性长短腿或功能障碍者;④伴有其他重大心脏、肝脏、肾脏等原发性疾病者;⑤依从性较差者。

1.2方法

1.2.1 对照组 ①常规推拿正骨法[7]：患者取俯卧位，术者站脊柱一侧，予滚法、按揉法及一指禅等常规放松手法，重点压痛点和结节条索部分弹拨法松解。②胸段及胸腰段正骨方法：患者取坐位，一手置于凹侧肩部为固定手，另一手置于凸侧脊柱旁为动力手，两手使用“巧劲”利于闪动力共同作用，使凸侧椎体回归中线，从凸侧脊柱自上而下来回3次。③腰段正骨方法：患者取侧卧位，凸侧腰椎椎体置于上，一手置于肩部为动力手，一手置于髂骨位固定手，两手使用“巧劲”利于闪动力共同作用，使凸侧椎体回归中线。5次/周。

1.2.2 观察组 在对照组基础上结合杠杆定位手法[8]。杠杆定位手法：治疗前对患者进行仔细查体并结合全脊柱正位X线片，在Cobb角最大的部位进行定位。嘱患者采取俯卧位，交叉双下肢，术者肘部鹰嘴置于定位处进行施力，双手握持患者双侧踝关节，通过费力杠杆，使脊柱处于前屈过伸位，遇到阻力时，用“巧力寸劲”进行快速扳动，向脊柱Cobb角顶点反方向施力。发力过程中嘱患者自然呼气，发力间隙吸气，如此密切配合往复操作3次。2次/周。两组治疗时间均为治疗8周。

1.3 观察指标及评价标准

①胸椎后凸角（TK）：T4上终板与T12下终板平行线垂线夹角;②腰椎前凸角（LL）：L1与S1上终板平行线垂线之间的夹角;③骨盆倾斜角（PT）：S1上终板中点及股骨头中心点的连线与铅垂线间的夹角;④骨盆入射角（PI）：经S1上终板中点作一垂直于终板的垂线，再经中点与股骨头中心中作一连线，两条直线间夹角;⑤骶骨倾斜角（SS）：S1上终板平行线与水平线间的夹角;⑥T1骨盆入射角（TPA）：S1上终板中点和股骨头中心连线与T1上终板终中点和股骨头中心连心中点;⑦脊柱矢状轴（SVA）：经过C7椎体中心做铅垂线，与S1椎体后缘水平距离[9]。上述观察指标均在浙江中医药大学附属第三医院放射科行站立位脊柱全长X线片进行拍摄，本课题组成员通过院内PACS系统（Centricity R RIS/PACS，GE healthcare）专业影像软件进行角度测量。

1.4统计学方法

使用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间正态分布的数据运用独立样本t检验，非正态分布采用非参数检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后TK、LL比较

两组治疗前TK、LL比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组TK、LL与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组TK、LL与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后TPA、SVA比较

两组治療前TPA、SVA比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组TPA、SVA与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组TPA与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），SVA与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后PT、PI与SS比较

两组治疗前PT、PI与SS比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组PT、PI与SS与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组PI与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），PT、SS与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

青少年特发性脊柱侧弯（AIS）是常见青少年脊柱畸形，临床表现为病变部位椎体冠状面、矢状面及额状面旋转和侧弯的非先天性三维脊柱畸形、本体感觉障碍及运动失衡等异常，好发于10～18岁青春期青少年，男女发病比例为1∶8[10-11]。目前国内外学者尚未有明确的病因病机，多认为与先天遗传因素、骨骼组织发育失常、内分泌功能失调及后天不良姿势等因素有关[12-13]。

当青少年罹患脊柱侧凸时脊柱结构发生改变，导致脊柱关节突关节方向和形态改变，故前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转等运动时椎体和相应椎间盘的受力也会发生相应的变化。同时骨盆作为承接躯干与下肢连接的骨性成分，承担着传导重力的作用。另外，国内外学者认为脊柱-骨盆矢状面是维持人体正确姿势和完成日常生活重要一环，因此脊柱-骨盆矢状面参数平衡对维持AIS正常脊柱生物力学稳定性至关重要[14]。当三维脊柱失衡时，躯干力线结构失衡，脊柱-骨盆矢状位序列排列会存在代偿性改变[15]。有报道称，AIS患者TK较正常青少年显著降低，而LL较正常青少年显著增加。同时PI作为反映机体骨盆解剖形态的恒定值，PI越大，说明骨盆代偿能力越强，倾斜越明显，相应的SS、PT调整越小。另外，骨盆前倾越明显，TPA则越小，说明后倾角度越大[16]。因此，为了纠正三维脊柱失衡，骨盆会前倾和后倾进行代偿，从而达到脊柱-骨盆矢状面躯干矢状面的稳定。

针对AIS目前多以非手术治疗为主，其中包括中国传统推拿正骨技术、功能训练、运动疗法及支具等方法。其中推拿正骨手法源远流长，其安全性、廉价性、操作性强等特点被广大医生和患者接受。临床中推拿手法可松解脊柱凹侧痉挛肌肉，可使侧弯最大处肌肉得以松解，正骨手法可纠正紊乱的关节突关节，减轻神经根的机械压迫，恢复正常关节解剖位置。因此两者结合可使脊柱两侧力学平衡得以恢复[17]。

基于此，吕立江教授根据多年临床经验结合基础实验的验证，从生理解剖学和生物力学的角度出发，借助人体生物杠杆，创立杠杆定位手法。吕立江教授认为脊柱两侧肌肉产生不对等的应力，在凸侧为张应力，凹侧则为压应力，长此以往引起脊柱三维平面的侧向偏移及轴位的旋转，从而导致神经肌肉控制系统出现紊乱，进而导致脊柱和肌肉平衡失衡，另一方面两侧软骨终板不平衡生长，从而导致三维椎体畸形[18]。因此杠杆定位手法利用椎体的相对纵向拉力， 扩大椎体间隙， 松解粘连软组织， 缓解对脊柱周围软组织和神经的压迫，最后运用“巧力寸劲”进行闪动力，向脊柱Cobb角顶点反方向施力使椎骨向正中线方向排列复位，以达到矫正脊柱侧弯的主要目的[19]。

本研究显示，运用杠杆定位后PI、TPA较对照组有显著差异，PT和SS未见显著异常，但可从均值变换中看出，SS减少，PT增加。另外，骨盆作为躯干矢状面形态的重要部分，上述骨盆参数可反映骨盆前倾和后倾的状态与否，因此结合PI、SS、PT可看出运用杠杆定位后骨盆代偿性前倾状态得到明显改善。观察组与对照组比较，TK明显升高，LL明显降低，可从另一方面看出骨盆前倾状态得以改善后胸腰椎曲度亦得到相应改善。但SVA治疗后观察组与治疗组对比未见明显差异，说明矢状面整体平衡还未恢复正常[20]。

综上所述，运用杠杆定位后可有效恢复骨盆参数，改变AIS患者骨盆前倾位状态，从而恢复胸腰椎曲度，达到脊柱-骨盆矢状面躯干平衡。另外，受限于经费、人力等原因，此课题仅对矢状位相关影响学参数进行研究，但还未对冠状面相关影像学参数进行研究。另外，本研究样本量较少，因此下一步应增大样本量、增加影像学参数进行研究，为此方法提供新的客观证据。

[参考文献]

[1] Zheng Y，Dang Y，Wu X，et al. Epidemiological study of adolescentidiopathic scoliosis in Eastern China[J].J Rehabil Med，2017，49（6）：512-519.

[2] Kamal Z，Rouhi G. Stress distribution changes in growth plates of a trunk with adolescent idiopathic scoliosis following unilateral muscle paralysis：A hybrid musculoskeletal and finite element model[J].Journal of Biome chanics，2020，111：34-40.

[3] 马偲铭，王连成.青少年特发性脊柱侧凸的非手术治疗[J].华西医学，2020，35（10）：1252-1256.

[4] 孙珂，闫显栋，李守栋.平衡正脊法治疗青少年特发性脊柱侧弯撷要[J].江苏中医药，2020，52（3）：43-45.

[5] 谢云兴，吕立江，陈涯峰，等.吕立江教授治疗青少年特发性脊柱侧弯经验[J].浙江中医药大学学报，2017，41（3）：243-245.

[6] 中华中医药学会.中医整脊常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2015：76.

[7] 刘李文姬.脊柱正骨推拿聯合牵引法治疗特发性脊柱侧弯疗效观察[J].北京中医药，2020，39（1）：72-74.

[8] 吕立江，谢云兴，陈涯峰，等.杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症疗效与骨盆参数影响的研究[J].浙江中医药大学学报，2019，43（7）：640-644.

[9] 张原诚，舒诗斌，鲍虹达，等.汉族男性青年志愿者不同体位脊柱-骨盆矢状位参数变化的影像学研究[J].中华解剖与临床杂志，2019（5）：442-448.

[10] Chopra S，Larson AN，Kaufman KR，et al. Accelerometer based assessment of daily physical activity and sedentary time in adolescents with idiopathic scoliosis[J].PloS One，2020，15（9）：23-27.

[11] Sikora Klak J，Upasani VV，Ilharreborde B，et al. Three-dimensional analysis of spinal deformity correction in adolescent idiopathic scoliosis：Comparison of two distinct techniques[J].Child's Nervous System：ChNS：Official Journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery，2020（8）：46-50.

[12] Lee CS，Chang JH，Jung HS，et al. The association between vertebra rotation pattern and curve morphology in adolescent idiopathic scoliosis[J].World Neurosurgery，2020 （4）：90-95.

[13] 西爾艾力·赛买提，买尔旦·买买提.青少年特发性脊柱侧弯肩平衡相关参数评价及术后肩失衡危险因素研究进展[J].中华骨科杂志，2020，40（14）：953-961.

[14] 陈立艺，刘冲，莫森，等.青少年特发性脊柱侧弯矫形术后矢状面平衡的研究进展[J].广西医科大学学报，2019， 36（12）：2020-2024.

[15] 张聪，赵岩，杜小宇，等.青少年特发性脊柱侧凸腰主弯患者腰椎-骨盆的生物力学分析[J].中国组织工程研究，2020，24（8）：1155-1161.

[16] 李娴都. 青少年特发性脊柱侧弯躯干形态失衡与康复治疗效果的研究[D].北京：北京体育大学，2019.

[17] 应晓明，石国庆，王晓东，等.治疗特发性脊柱侧凸的分节段脊柱推拿术[J].中医正骨，2020，32（8）：49-51.

[18] 刘鼎，吕立江，王玮娃，等.吕立江运用杠杆定位手法结合脉冲电场治疗青少年特发性脊柱侧弯经验[J].浙江中医杂志，2019，54（1）：36-37.

[19] 吕立江，包家立，朱朝阳，等.采用杠杆定位手法结合电磁经络通治疗腰椎间盘突出症的临床疗效分析[J].高电压技术，2014，40（12）：3755-3761.

[20] 程杰，盛伟斌.成人脊柱畸形脊柱冠状面失衡分型及治疗策略的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2019，29（12）：1119-1123.

（收稿日期：2021-05-21）