赵建军

（哈密红星医院呼吸与危重症医学科 新疆 哈密 839000）

在肺结核的临床治疗当中，常采用一线、二线抗结核药物联合治疗肺结核患者，不同的抗结核药物对肝产生不同程度的毒性，长期治疗会引起不同的不良反应，导致不良反应的原因主要有用量差错、重复用药、搭配不当等，我们需要对肺结核患者的治疗中不断加强对患者的管理，特别是在用药搭配和生活指导等方面是非常有必要的，对药物之间存在的影响进行分析后，给予患者正确的用药方式，个别患者会擅自变更药物的用量，对于疗效也可能产生不良影响，特别要叮嘱患者严格按照药方中的标准服药，遵从医嘱，积极配合治疗工作的开展，降低不良反应的出现。在患者的日常生活上，也要提醒患者加强对消化道免疫系统的保护，保持合理饮食的状态，也可以对肺结核病毒的侵入起到阻碍作用。那么，患者出现肝损伤是抗结核药物治疗期间较为常见的并发症，其发生率可达8%～30%[1]。抗结核药物治疗所致肝损伤，药源性肝病（drug-induced lung diseases,DILD）可导致患者的转氨酶一过性增高，甚至导致肝衰竭，威胁患者的生命健康，为此，临床还应及时调整化疗方案，必要时需中止抗结核治疗，进行保肝治疗[2]。由此本文对实施抗结核药物治疗的患者并发肝损伤的危险因素进行分析，以有效监测和筛选DILD 高危人群，为化疗方案的有效调整奠定基础，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年11 月—2020 年11 月哈密红星医院呼吸科收治的1 020 例肺结核患者，均实施抗结核药物治疗，全面评估患者的性别、年龄、肝病史、酗酒、营养不良、痰菌情况等相关资料，并予以统计分析，患者的男女比例为827:193，年龄为18 ～88 岁，平均年龄（43.92±3.47）岁；并发肝损伤的患者为157 例；酗酒：乙醇量男性＞40 g/d，乙醇量女性＞20 g/d；营养不良：血浆白蛋白＜35 g/L，体质量指数＜18.5 kg/m2。本次研究经患者知情并签署同意书。纳入标准：①已被确诊为结核病；②服用抗结核药物进行治疗；③进行抗结核治疗后患者肝功能的变化。排除标准：①在抗结核治疗中的肝功能异常；②非本研究其他抗结核药物；③没有完成6 个月的观测时间。

1.2 方法

对所有患者实施保肝药物治疗，包括：每天口服3 次水飞蓟宾（国药准字H20040299，生产企业：天津天士力圣特制药有限公司，药品规格：35 mg×10 s×3板），每次105 mg；每天冲服3 次黄疸茵陈颗粒（国药准字Z62020824，生产企业：兰州佛慈制药股份有限公司，药品规格：10 g×10 袋），每次10 ～20 g；每天口服3 次甘草酸二胺胶囊（国药准字H10940191，生产企业：正大天晴药业集团股份有限公司，药品规格：50 mg×24 s），每次150 mg。连续治疗28 d。针对合并乙肝患者，每天口服一次恩替卡韦（国药准字H20100019，生产企业：正大天晴药业集团股份有限公司，药品规格：0.5 mg×28 片），每次0.5 mg。

1.3 观察指标

统计抗结核治疗患者中并发肝损伤的发生率，分析DILD的危险因素，如性别、年龄、肝病史、酗酒、营养不良、痰菌阳性情况等，采用Logistics 回归分析DILD 危险因素。以转氨酶恢复正常作为治疗成功判定标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间采用t检验；计数资料采用（%）表示，组间采用χ2检验，采用Logistics 回归分析DILD 危险因素及治疗转归情况，自变量为存在统计学意义的单因素，因变量为患者治疗转归的独立危险因素。检验水准α= 0.05，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 抗结核药物治疗所致肝损伤发生情况

1 020 例肺结核患者经抗结核药物治疗，发生DILD的患者为157 例，DILD 发生率为15.39%。男女发生比例为122:35，年龄为22～79岁，平均年龄（68.35±5.84）岁。

2.2 抗结核药物治疗所致肝损伤危险因素的单因素分析

单因素分析显示年龄、肝病史、酗酒、营养不良、痰菌阳性是DILD 的影响因素（P＜0.05），见表1。

表1 抗结核药物治疗所致肝损伤危险因素的单因素分析[n（%）]

2.3 抗结核药物治疗所致肝损伤危险因素的Logistics 回归分析

抗结核药物治疗所致肝损伤危险因素为年龄、肝病史、酗酒、营养不良、痰菌阳性，见表2。

表2 抗结核药物治疗所致肝损伤危险因素的Logistics 回归分析

2.4 抗结核药物治疗所致肝损伤治疗转归情况

157 例抗结核药物治疗所致肝损伤患者经治疗后，治疗成功率为95.54%（150/157），失败率为4.46%（7/157）。

3.讨论

抗结核药物治疗所致肝损伤是抗结核化疗期间最常见的并发症之一，发病率较高，危害性较大。肺结核患者长期服用抗结核的药物，甚至联合用药，导致药物毒素（药物或其代谢产物）沉积在肝脏，引起肝细胞毒性损伤或肝脏的变态反应，影响肝功能，形成肝损伤，进而出现右上腹持续性疼痛、脉搏不稳定、ALT、AST、ALP和总胆红素升高等表现，严重时还会并发肝衰竭，危害患者的生命安全[3-4]。须对抗结核药物治疗所致肝损伤的危险因素进行系统分析，并在治疗过程中加强做好预防工作，并总结临床治疗经验。特别是对已经感染结核菌的患者，我们在应用抗结核菌药物时，以减少感染者体内的结核菌为出发点，可以避免结核病的严重化。而对于没有确诊感染结核菌的人而言，通过服用抗结核药物可以起到更好的预防作用。现实工作中发现，很多新发现排菌患者的家庭内已受感染的人员，如果家里有人患了结核病，其中有过亲密接触的人，尤其是儿童应该到医院进行检查，以确定有无感染，若证实已有感染应服药物预防[5-6]。而公众对于抗结核药的使用副作用也有一定的认识，这类药物造成的肝损伤问题应该得到我们生活中的高度重视，抗结核的药物对肝脏损害特别普遍，我们在用药之前，必须掌握相应的预防措施。

目前，结核病已经成为威胁人类健康的一种慢性传染病，引起肺结核的主要原因是一种叫结核分枝杆菌的细菌，有较强的传染性。当患有肺结核疾病后，需要积极配合治疗，还要定期复查，并尽可能的了解自身的状况，及时观察病变趋势。根据数据分析发现，在全世界每年会出现1 千万新发病例，因结核病而死亡的人数也不断增加。在临床实践中可以发现，根据患者的实际情况采取正规治疗，绝大多数患者是可以治愈的。但在治疗的过程中，要采用保肝药物进行治疗，避免肝损害的发生。药物性肝损伤的发生原因主要是药物及其代谢产物引起的肝脏损害，临床症状主要有乏力、纳差、尿黄、恶心及右上腹不适及出现黄疸。因此，需要采取护肝治疗，并密切监测肝功。一旦出现严重的肝损伤，将会造成化疗中断，给患者的肝功能衰竭带来隐患，甚至会导致患者死亡。基于以上严重的后果，我们在临床工作中，首先要对患者的既往病史进行询问，根据患者实际年龄、性别、体制状况、不良嗜好、是否存在其他药物服用、是否有药物过敏史、是否存在肝脏疾病等进行了解，排除一些肝损害因素后考虑给药。一般患者在用药前还需要进行肝功能检查，在用药期间要定期复查肝肾功能血常规等，如果用药期间出现了食欲减退以及精神不振的情况，也需要及时检查肝功能。针对低蛋白血症患者需要对于患者的血浆蛋白水平进行有效调整，在用药前也需要检查lgE/lgG/lgM 以及C3 水平，使医生在对患者出现反应的情况下进行复查和对比[7]。其次，在抗结核药使用中，患者还可以通过其他方式来缓解药物带来的肝损伤问题。通过戒酒，可以减轻对人体造成的肝脏负担，对于一直以来过度饮酒的患者，将会引起肝功能退化现象的产生，正因如此患者在用药时期，切记忌酒，避免饮酒所带来的危害。同时在饮食方面，应该尽可能减少食用脂肪较高的食物，清淡饮食避免油腻，过度的油脂会引起患者脂肪肝的形成，脂肪肝的形成会对肝功能有严重的影响，多吃蔬菜水果及营养价值高的食物，尽可能做到身体代谢的加快，补充人体所需的钙质及维生素，方可对机体免疫力有所提升，也会大大增强患者的抵抗力。在生活上，还要避免劳累，合理休息的效果要比服用药物效果好，合理休息可以使肝脏得到更多的血液供应，有利于肝脏功能的恢复[8]。除此之外，在使用抗结核药的期间，患者要适当进行体育运动，这对于提升患者身体素质具有一定作用，每天进行适量的体育锻炼，能够让肝功能保持良好的工作状态，避免疾病的侵袭，增强身体抵抗力，这对于减轻药物造成的肝损伤也是具有一定作用的。同时，药物的保存方面，也要尽可能保存到遮光，密封，在干燥处。

有研究表示，加强对抗结核药物治疗患者的监测及筛查，掌握抗结核药物治疗所致肝损伤的危险因素，可为临床医师提供有效的诊疗依据，有效判断肝损伤的发生及发展，利于治疗方案的及时调整，减少肝损伤的发病，提高患者治疗的依从性[9]为此，本研究对我院进行抗结核药物治疗的1 020 例患者进行监测及筛查，发现157 例患者并发肝损伤，后对其进行保肝治疗及危险因素Logistics 回归分析，其结果显示：DILD 组的年龄、肝病史、酗酒、营养不良、痰菌阳性与无DILD 的存在显著差异（P＜0.05）；157 例抗结核药物治疗所致肝损伤患者经治疗后，治疗成功率，失败率。提示，DILD 的高危人群为高龄患者、酗酒者、肝病史者、营养不良者、痰菌阳性者，其原因：（1）高龄是抗结核药物治疗所致肝损伤重要危险因素之一，随着中老年患者年龄的增加，机体功能逐渐减退，药物代谢功能也随之减退；（2）酗酒：酒精在体内由加乙醇转化为乙醛后会损伤肝细胞，并使其变性、坏死、纤维化，降低肝功能，加之患者长期服用抗结核药物，导致肝功能减退，药物或其代谢产物沉积在肝脏并对其造成损伤；（3）有肝病史的患者多存在肝功能异常或不同程度的肝损伤，肝脏的代谢能力及解毒能力明显下降，长期服药必然会导致药物毒素蓄积肝内，加重肝损伤；（4）肝脏能合成多种血浆蛋白，营养不良可导致蛋白供应不足，导致患者的血浆蛋白减少，血浆蛋白和抗结核药物不能有效结合，影响肝脏的代谢功能及解毒功能，致使肝内药物蓄积而产生毒性，损伤肝脏；（5）痰菌检查阳性：抗结核药物治疗结核病患者，易产生耐药性，且病情易反复，痰菌检查为阳性的患者需长期联合用药治疗，加重了肝脏负担，增加了肝损伤的风险[10]

综上所述，抗结核药物治疗所致肝损伤危险因素有高龄、肝病史、酗酒、营养不良、痰菌阳性，为此，临床应加强对上述高危人群的监测及筛查，为临床治疗方案的调整提供有效参考，预防肝损伤的发生，促进肺结核患者的快速康愈。