●北京大学人民医院副主任医师 唐志坚

绝经通常发生在50～55 岁左右，然而有些女人绝经1年后突然又阴道出血了，是“返老还童”、“枯木又逢春”，还是得了什么大病？如何掌握真相？建议了解下列相关信息，以便做出正确的应对。

1.绝经后“阴道”出血可能来源的部位

首先需要判断出血是否来自阴道，很多女性是因为发现内裤上有血迹而就诊的。能引起内裤上血迹的，除了阴道出血，还可能是尿道出血、肛门出血等。

这个一般比较容易判断，在有出血的时候，门诊医生用窥阴器暴露阴道，如果没看到有血，需要考虑其他部位出血的可能性。曾经有患者因为小便后擦拭纸巾带血来院检查，检查发现阴道内并没有血，妇科B超也未见异常。后来查尿常规发现尿潜血阳性，泌尿科诊断为泌尿系肿瘤；另外，也遇到部分患者是痔疮、肛门肿瘤等原因引起的出血，应到肛肠科就诊。

2.绝经后阴道出血的可能原因

全身因素 比如，长期口服抗凝药，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林等，引起凝血指标异常而发生绝经后女性阴道出血；不当服用激素类药物、含激素性保健品、过量使用活血化瘀药物、节育环嵌顿等，从而引起绝经后阴道出血。

局部因素 可能是外阴阴道、宫颈、子宫内膜病变及卵巢病变的症状，比如，老年性阴道炎、宫颈息肉、宫颈癌、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜增生、宫腔积脓、子宫内膜癌等。

3.绝经后阴道出血，首先应排除妇科肿瘤

子宫内膜癌 本病高危人群是子宫内膜长期受雌激素刺激的人群，包括不排卵的女性，如年轻时多囊卵巢综合征患者，伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育及绝经延迟的女性。这些女性容易得雌激素依赖性子宫内膜癌。还有少数体型并不胖的绝经后女性最后也确诊子宫内膜癌，这些女性往往得的是非雌激素依赖型子宫内膜癌。

子宫内膜癌发生绝经后阴道出血，往往是少量或者中等量的出血，很少是大量阴道出血，还可伴有阴道排液、腹痛、消瘦等症状。需要进行妇科彩超或盆腔增强MRI 以评估。妇科彩超可能提示子宫内膜增厚（绝经后子宫内膜一般4mm 以内），血流信号丰富（甚至出现低阻血流）。进而通过分段诊刮术或宫腔镜检查子宫内膜活检术进一步明确诊断。

卵巢肿瘤 占少数。需要通过妇科彩超了解双侧卵巢和输卵管情况，了解有无卵巢肿瘤进而除外。

宫颈癌 如果阴道内的出血为红色，鲜红、量多甚至伴有血块，要重点检查宫颈。通过妇科检查，了解有无宫颈息肉引起的接触性出血、有无子宫黏膜下肌瘤嵌顿，尤其是与性生活相关的接触性出血，需要结合人乳头瘤病毒（HPV）、妇科液基细胞学检查（TCT）。若有异常，必要时行阴道镜或活检排除宫颈癌。这类患者在门急诊中不少，很多女性由于绝经后不再定期妇科检查，往往在宫颈肿瘤进展到一定程度，发生了出血才来就诊，耽误了最佳治疗时机。

总之，绝经女性阴道流血一定要到妇科就诊，明确出血的部位、性质，重点要检查外阴、阴道、宫颈、子宫内膜（包括内膜厚度，回声是否均匀，是否有占位，是否有宫腔积液等）、卵巢等。然后，选择更具针对性检查，如诊刮、阴道镜、宫腔镜等，最终明确病因，明确或排除子宫内膜癌、宫颈癌等恶性肿瘤，及时治疗。