闫淑梦，杨丽娜

壶腹周围癌（VPC）生长在十二指肠乳头、乏特壶腹、胰管开口、胆总管的下端以及十二指肠的内侧壁癌总称，在癌肿比较小的时候，能够引起胆总管、主胰管发生梗阻，出现黄疸，该病的发病年龄在40～70 岁，男性较多；患者主要临床症状为黄疸、上腹痛、发热、体重减轻、胆囊肿大等［1］。腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）应用较完善的腹腔镜技术，完成胰十二指肠的切除术，是腹腔手术中最复杂的，也是能够有效治疗VPC 的方法［2］。近几年，该技术在我国得到迅速开展，许多医院也计划开展LPD，以明确开展LPD 的可行性以及安全性。但存在解剖胰腺位置特殊、手术复杂，学习LPD 曲线时间长等问题，国内开展LPD 存在规范性的不足，延缓患者术后的康复，诱发术后并发症［3］。纽曼理论护理模式是新型的护理模式，在国内外已广泛用于临床护理和康复的治疗中，纽曼护理最大程度减少护理对象的压力以及刺激，使患者在生理和心理上处于稳定、安全的状态［4］。本研究将纽曼护理模式应用于80 例实施LPD 手术的壶腹周围癌患者。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年3 月至2018 年3 月收入连云港市第一人民医院的80 例壶腹周围癌患者为研究对象。根据患者护理模式分为2 组，其中观察组40 例，年龄（48.1±3.0）岁，范围26～80 岁，病程为（1.4±0.2）年，男性21 例，女性19 例，高分化28 例、中分化9 例、低分化3 例，体重指数（BMI）为23.5±3.3；对照组40 例，年龄（48.1±2.5）岁，范围26～81 岁，病程（1.3±0.7）年，男性20 例，女性20 例，高分化27 例、中分化8 例、低分化5 例，BMI 为23.3±3.5。2 组患者的年龄、性别等资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准（20140218），全部患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：（1）患者符合壶腹周围癌的诊断标准；（2）均准备实施LPD 手术；（3）患者有腹痛、黄疸、发热或寒战等情况；（4）病历等资料较完整；（5）患者在护理后，精神意识较好，能独立完成评分量表。

排除标准：（1）患有其他比较严重的心肝肾功能障碍；（2）脑外伤、意识不清的患者；（3）其他的恶性肿瘤；（4）不愿意接受试验。

1.2 护理方法

对照组实施传统的护理照护。详细记录患者药物过敏史；术后24 h 密切监测，每30 min 测量脉搏、血压1 次，平稳1～2 h 后监测。如血压出现下降，应加快输液的速度，纠正血容量的不足，观察患者的伤口有无渗血，考虑是否有内出血，并及时通知到医生。

观察组由在对照组的基础上采用基于纽曼理论的护理模式。（1）培训组员。由护士长召开会议，成员包含主管护士1 名、护士3 名。护士长详细介绍纽曼护理的流程：首先，评估及分析患者的生理和心理，从中剖析出具体的应激性压力。通过上述的基础构建干预措施，提出三级护理方案。（2）评估与压力相关的因素。在手术前，对患者进行访视沟通，通过患者客观的生化指标与口述，剖析出患者压力来源，进行正确指导。其压力来源包括：自身的内源性压力；缺乏对相关手术知识的认识；担心自身病情恶化产生失望情绪；人际交流的压力；经济层面上的压力。（3）一级护理：尽量的减少、避免发生人体接触，强化其机体的防御能力。在术前，护士应正确评估患者的心理和生理状态，嘱以常规的准备。手术室的护士于术前对患者开展访视护理，了解患者病情，向患者介绍手术流程及与麻醉相关事件，从而减弱患者的思想负担。（4）二级护理：是纽曼系统中最核心的措施，强化患者对外界刺激的能力，减弱压力性的事件给予人体的刺激。指导患者调整情绪、心态。（5）三级护理：保证患者的身体各个系统的稳定，加快术后的康复，其中术前向患者介绍相关疾病的知识和手术方式，耐心为患者解答相关问题，减轻其对手术的恐惧；并积极疏导患者的紧张、焦虑等不良情绪，为其介绍过往的成功手术病例提高其治疗信心；手术过程中根据患者具体的身体情况和手术需要的麻醉手段，严格进行无菌操作；术后告知患者手术的具体情况，24 h 内进行营养液输注治疗，保持营养液在39℃左右，将滴速调节在合适范围，防止患者发生恶心、腹泻不良反应。并实施胃肠减压，实时关注患者的身体情况，若发现异常立刻告知医生；定期给患者擦汗、翻身及按摩等，保障手术区域的皮肤干燥，定期换药；采用硬膜外镇痛等多模式镇痛技术，进行充分镇痛，待麻醉作用消失后协助患者取半卧位，每2 h 翻身1次；在手术1 d 后拔出胃肠的解压管，进食全流质的食物，协助患者坐于床边；情况较好的患者可在术后第1 天拔除尿管走动，第2天下床活动，第3 天下床行走10 min，随后依据患者的具体情况增加锻炼强度；检查无胆汁漏的患者可以拔除引流管；等到患者无发热，能够进食半流质的食物，无腹胀，能够自由活动，再出院。

1.3 观察指标

1.3.1 胃肠功能 在患者术后，观察2 组患者下床的活动时间，术后肛门排气时间，术后拔除引流管时间，术后住院时间，术后30 d 死亡率。

1.3.2 心理情况 在干预前，2 组患者均第8 周接受汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)测评，该量表用于对患者焦虑、抑郁状态进行评估，采取5 级法进行评分，分值高，焦虑程度明显，HAMD 和HAMA 量表总分为100 分；患者的情感状况越差，得分越高。

1.3.3 生活质量评分 采用世界卫生组织生活质量量表（WHOQLQ）［5］评价患者的生活质量，包括心理、环境、生理、社会关系、独立性五个方面，满分15 分，分数高则质量高。

1.3.4 并发症 观察2 组患者的术后并发症(出血、胰液漏、腹腔感染、胆汁漏、胃排空障碍)。

1.4 统计学处理

本研究所有数据均采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验；计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立资料t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复情况

观察组患者的各项恢复指标较对照组更优，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 对照组与观察组患者术后恢复情况比较（d，± s）

表1 对照组与观察组患者术后恢复情况比较（d，± s）

组别对照组观察组t 值P 值例数40 40术后下床活动时间2.0±0.4 1.5±0.5 4.939＜0.01肛门排气时间3.7±0.5 2.4±0.6 10.527＜0.01拔出引流管时间6.1±1.7 4.1±1.2 6.079＜0.01下床时间8.1±1.6 5.3±1.5 8.074＜0.01

2.2 心理情况和生活质量

进行护理后，2 组患者HAMD 评分下降，WHOQLQ 评分明显上升（P＜0.05），且观察组评分改变幅度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 对照组与观察组患者HAMD 和WHOQLQ评分比较(分，± s)

表2 对照组与观察组患者HAMD 和WHOQLQ评分比较(分，± s)

注：HAMD 为汉密尔顿抑郁量表，WHOQLQ 为世界卫生组织生活质量量表

HAMD WHOQOL 评分组别例数护理前60.3±8.5 60.5±7.8 0.110 0.913 P 值0.002＜0.01护理后55.3±5.5 49.6±5.1 4.806＜0.01 t 值3.123 7.397对照组观察组t 值P 值40 40护理前7.89±2.14 7.94±2.12 0.105 0.917护理后9.34±2.21 14.34±2.53 9.413＜0.01 t 值2.981 12.263 P 值0.004＜0.01

2.3 并发症

观察组患者各项并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 对照组与观察组并发症发生情况比较［例(%)］

3 讨论

手术治疗是治疗壶腹周围癌的主要手段，首选的是切除胰十二指肠术。LPD 比较复杂、并发症的发生率较高，术后病情复杂。纽曼护理模式是开放式的护理模式，由患者个体、压力源及对压力的反应组成，患者在受到本身、人际之间、压力源的刺激后，树立防御机制，产生生理、精神上的压力，表现出失落、焦虑、抑郁，而纽曼护理系统有助于解除患者的心理负担［6］。

术后恢复情况和并发症发生情况显示，观察组患者的各项恢复指标较对照组更优，差异有统计学意义（P＜0.01），而不良反应发生率较对照组低（P＜0.05），提示纽曼护理理论能显著改善患者胃肠道症状，促进病情恢复。术后的关键是下床、镇痛、拔除引流管。良好的镇痛可以保证康复，主张硬膜外的镇痛、自控镇痛泵等方式，效果良好；此外，良好的镇痛使患者下床活动，促进患者恢复胃肠功能，防止肺部发生感染，降低患者的住院费用。而腹腔引流管术术后早期有并发症，如出血等，应同时引流腹腔积液，以降低腹腔感染；但有研究证实腹腔引流管会导致逆行感染，增加腹腔感染机会；同时，放置腹腔引流管使体内的蛋白质随着腹腔积液流出，导致低蛋白血症加重，影响术后的活动，住院的时间也延长。切除胰十二指肠术后发生胰液漏、胆汁漏等的机率较高［7-8］。

在患者进行护理后，2 组患者的HAMD 评分下降，WHOQLQ 评分明显上升（P＜0.05），且观察组评分明显优于对照组（P＜0.01），提示该种护理方式改善患者的不良情绪和生活质量，促进病情恢复。分析其原因：（1）减轻患者的压力，平衡患者的心态；（2）减轻患者的疼痛；（3）改善患者的治疗环境，提高患者生活质量［9］。

首先，护士以循证为导向，评估压力源事件，明确相关的压力性因素，开展针对性的干预，达到护理服务，使患者的生理和精神层面有好的体验。其次，纽曼的三级护理系统：护士从患者用药、饮食等角度，向患者介绍系统的知识体系，有效减轻负担，达到缓解压力源的目的［10］。纽曼护理系统的主要内容在于二级护理，其护理关键点在于提高个体对外界应激的反应，让患者尽快适应外源性应激事件，缓解压力源之类的因素；由于手术以及腹腔镜相关并发症的连续影响，导致患者出现严重的不良情绪，指导患者自觉调控自己的情绪及心理状态，配合手术治疗，塑造自信心和认同感；最后，在二级护理的基础上，三级护理进一巩固患者对应激事件的心态，能够自主地调整患者的心理功能，保证患者的心态稳定，提高患者的自信心，在该阶段，充分调动患者家属积极参与，以优良的心态面对［11-12］。纽曼系统作为一个独立开放的系统伴随着模式的更新，使患者的心理状态趋于平稳化，以积极、乐观、从容的心态面对治疗，改善患者精神，使患者产生舒适感［13］。

综上所述，采用基于纽曼理论的护理模式能显著改善患者术后机体恢复情况，改善负面情绪，提高生活质量，降低不良反应发生率，是一种值得推广和应用的有效护理措施。