张敏，任佳伦，曹园，施庆花，金修才

现代战争中，大出血尤其是胸、腹腔、骨盆、心包等肉眼看不见的部位出血是造成死亡的主要原因，迅速对伤情进行管理识别及分类是战伤救治的关键。创伤超声重点评估(focused assessment with sonography for trauma，FAST)可以通过方便、快捷、规范化的超声检查，判断是否存在危及生命的腹腔内大出血或心包填塞，提高了创伤急救的时效性及安全性［1-3］。因此，FAST 操作训练是目前军队卫勤人员战创伤急救培训的必要环节之一，但在日常培训中很难找到合适的“标准伤病员”供受训人员反复练习，本研究尝试利用FAST 仿真模型对非影像专业背景的舰艇编队救护所队员进行培训，旨在分析人体模特和仿真模型在教学中的优缺点，并探索一种用时少、收效高、培训受众广、简单易行、程序化的FAST 培训模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

某舰艇编队救护所队员82 名，除去放射及超声专业9 人，共73 人纳入本次研究，均为非影像专业人员，其中男52 人，女21 人，年龄（34.75±6.69）岁，最大51 岁，最小26 岁。将73 名学员随机分成3组：模特组23 人，FAST 模型组25 人，FAST 模型加体表标记组（模型体标组）25 人。经Kruskal-Wallis 检验，3 组间性别、年龄、专业分布比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3 组学员基本情况分布（例）

1.2 仪器

1.2.1 超声设备 通用电气GE Vscan 掌上彩色超声诊断仪，配备相控阵探头，频率2.5～5.0 MHz。见图1。

图1 掌上彩色超声诊断仪

1.2.2 模型 日本京都科学US-5 FAST 创伤腹部超声检查模型，内设有仿真胸、腹腔出血、盆腔出血、心包填塞等病理状况。见图2。

图2 US-5 FAST 创伤腹部超声检查模型

1.3 培训方法

1.3.1 理论+实例视频教学 所有人员均进行2学时理论+实例视频教学的学习。内容包括超声波基础成像原理，常见伪像识别，仪器调节使用，FAST常规经典切面：剑突下探查心包积液、右上腹，左上腹探查肝肾、脾肾间隙积液、盆腔探查道格拉斯窝积液。利用多媒体学习实例超声图像。

1.3.2 实操培训 按照分组不同进行实操培训，每位学员确保20 min 实训时间。（1）模特组：每3～4个学员为一组，互相作为人体模特进行实操训练，模特均由男学员充当。（2）FAST 模型组:参照仿真模型自带图片教程手册练习常规切面。（3）FAST 模型体标组:在模型组基础上按照流程化顺序检查：第1 步由剑突下方偏左侧（pericardium，又称P 点）向左上方探查心包积液，第2 步以剑突水平线(horizontal subxiphoid landmark，HS)与右侧腋中线交点（又称H 点）为中心探查右侧肋膈角及肝肾间隙，第3 步以剑突水平线(HS)与左侧腋后线的交点（S 点）为中心探查左侧肋膈角及脾肾间隙，第4 步以盆腔耻骨联合上方（Douglas′pouch，又称D 点）为中心获取盆腔积液切面。

1.4 效果评价［4-6］

1.4.1 读图考核 在10 张声像图中找出5 张积液的实例图，找出1 张计1 分，同时正确识别在哪个部位，由何切面所得，可以再计1 分，共10 分。

1.4.2 实操考核 利用FAST 仿真模型进行考核，要求3 组每位学员均在最短的时间内探查到经超声专业指导老师认可的FAST 常规切面，并由专人记录每位学员探查时间，以min 为单位。

1.5 统计学处理

应用SPSS 25.0 统计软件进行统计学处理。计量资料采用以均数±标准差（xˉ±s）表示，应用K-S 检验进行正态性检验，应用Levenet 做方差齐性检验，组间比较采用非参数独立样本Kruskal-Wallis 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 读图考核分值比较

模特组读图考核分值为（8.52±1.24）分，FAST模型组为（8.88±1.20）分，FAST 模型体标组为（8.72±0.98）分，3 组读图考核分值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 实操考核时间比较

模特组实操考核时间为（4.40±0.81）min，FAST模型组为（3.27±0.88）min，FAST 模型体标组为（1.95±0.54）min，3 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；3 组间两两对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3 组实操考核时间两两比较（± s）

表2 3 组实操考核时间两两比较（± s）

注：FAST 为创伤超声重点评估

组别1 FAST 模型体标组FAST 模型体标组FAST 模型组P 值＜0.05＜0.05＜0.05组别2 FAST 模型组模特组模特组t 值23.36 41.64 18.28

3 讨论

研究显示，腹腔内脏损伤出血患者的抢救每延迟3 min，死亡率增加1%［7］。国际上对于战创伤尤其是胸、腹、盆腔内脏损伤出血的急救有“黄金1 h”的共识，指出伤后即时至伤后1 h 是积极分类救治提高生存率的最佳时间窗［8］。野战情况下，便携笔记本式或掌上超声是目前唯一能应用到战斗现场的影像技术手段，最大程度前移的FAST 检查可以发现致死性的腹腔出血及心包填塞，迅速检伤分类，为后续诊断和治疗提供影像学证据，提高战伤的生存率［9-10］。而FAST 检查的速度和准确性有赖于操作者的熟练程度和诊断经验，因此对广大卫生士官或军医进行FSAT 培训势在必行，是提高卫勤保障整体效能的重要一环。

超声专业实践性强，传统的超声教学一般是由专业老师授课，到床旁见习，再到实习，培训周期长，受众少，患者和家属对初学者比较抗拒，而内脏出血的急诊抢救患者显然更不适合FAST 初学者“练手”，模特或模型的选择对FAST 培训的效率起着决定性作用。动物和人体标本、正常人体模特、腹膜透析模特、模拟人等均有报道用于培训［11-12］。如Salen 等［13］利用腹膜透析模特及正常模拟人对没有超声专业背景的急诊医生进行培训，结果显示腹透模特组的学员满意度大于模拟人组，这是因为正常模拟人的超声切面缺少直观的病理图像，而腹透液与腹腔内出血的仿真度高，学员更容易接受。然而腹透患者往往身体虚弱，肾脏及膀胱萎缩，腹透液也需要定期更换，这些因素限制了腹透患者作为培训模特的重复可用性。

FAST 仿真模型是近年来应用于临床的、技术成熟的商业化产品，触感真实，可供学员反复练习，不存在动物及人体标本模型制备复杂、需冷藏保存等缺点。基于此，本研究试图探讨非超声专业医师利用仿真模型通过短时间培训掌握FAST 评估方法的效果及最佳的培训模式。结果显示，3 组队员在经过相同的理论教学后对异常超声图像的辨识度方面差异无统计学意义，这得益于B 超成像的直观可视化与多媒体教学的有益结合。而在实操考核阶段，FAST 模型组比模特组要快约1 min，差异有统计学意义，其原因首先是FSAT 模型内含胸、腹腔，盆腔及心包腔积液，仿真直观，图像真实，受训者接受度更高，更有兴趣和自信；其次，对比人体模特，仿真模型没有体型差异，体位固定，无需顾忌探头扫查力度致模特不适，也不存在暴露身体隐私及受凉等影响因素，受训者心理干扰少，反复操练的效率更高；另外，本研究最终实操考核是借助仿真模型进行的，模特组的学员对模型相对陌生，速度也会较模型组慢。FAST 评估的主要核心是精准和迅速，本研究中，FAST 模型体标组学员在仿真模型的基础上从剑突下探查心包腔(P 点)-剑突水平线与右侧腋中线交点（H 点）为中心探查右侧肋膈角及肝肾间隙-剑突水平线与左侧腋后线的交点（S 点）为中心探查左侧肋膈角及脾肾间隙-盆腔耻骨联合上方（D 点）探查盆腔，以P-H-S-D 点为中心不间断序贯扫查。结果显示，FAST 模型体标组速度最快，在3 组中培训效果最好，效率最高。这说明在FAST 仿真模型的基础上按照固定顺序流程化进行实操培训，下点准、上手快，检查迅速、全面，不容易遗漏，可以作为零基础批量学员培训的高效模式。本研究中，某舰艇编队救护所队员由海军各级医疗单位抽调组建而成，以内外科和急诊科青壮年为主，以急救为中心，要求一专多能，在培训传统的战场救治五大技术的同时，利用仿真模型按照体表定位P-H-S-D 程序化的规范培训FAST 检查，可以看成是战场救治的第6 项技术。在战术救治黄金1 h阶段，利用军医背囊内配备的掌上超声在3 min 内完成FAST 检查分类，标明“红、黄、蓝、黑”伤票，进行分类处理和后送，这是此次培训所希望达到的实践应用的理想状态。

国外有报道显示，受训合格者在完全停止练习2 周后，其扫查手法及速度均会下降［14］。战场上环境复杂多变，伤员体态各异，检查环境杂乱无序，培训中所学的技能要顺利转化成面对伤员的实际操作还需要长时间、大量的实例经验积累，所以本研究中舰艇编队救护所队员应该以何种频率、何种方式进行复训是接下来需要关注的内容。