李心冰，蒋利刚，周海斌，董 珊，代彩凤，晁 岚

(山东大学齐鲁医院妇产科生殖医学中心，济南 250012)

近年随着二胎政策的开放，卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve,DOR)且有生育需求的女性逐渐增多。DOR患者卵巢窦卵泡数减少，对促排药物反应性降低，促排卵过程中周期取消率高、获卵少、胚胎质量差等，助孕难度较大。因此，提高DOR患者的获卵数量和质量，帮助患者获得更多移植受孕机会，是临床DOR患者实施辅助生殖技术助孕的难点。

氯米芬方案因其疗程短、重复率高、费用低，近年成为DOR患者常用的助孕方案。超促排卵方案是体外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)助孕的关键环节，其中在卵母细胞成熟的最后阶段，通常选择使用人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)或促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)等外源性药物模拟或诱发内源性的黄体生成素(luteinizing hormone,LH)峰以达到颗粒细胞黄素化、卵母细胞最终成熟及恢复减数分裂的目的[1]。GnRH-a扳机与HCG扳机诱导卵泡成熟及诱导排卵效果相当，但GnRH-a扳机能降低卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的风险，在临床治疗中GnRH-a扳机的应用逐渐增加[2]。对于应用氯米芬方案的DOR患者，不同扳机方案应用效果如何，以及双扳机方案是否有助于提高其获卵数与胚胎质量，目前尚无定论。本研究通过回顾分析应用氯米芬方案促排卵的DOR患者不同扳机方案的实验室数据，进一步对比扳机时不同优势卵泡数使用不同扳机方案的应用效果，以期为DOR患者助孕扳机方案的选择提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2014年1月至2020年12月于山东大学齐鲁医院生殖医学中心行IVF/ICSI助孕治疗的2399个周期患者的临床和实验室资料。纳入标准：因输卵管梗阻、排卵障碍、男方精子因素等原因不孕，行氯米芬方案促排卵助孕治疗；符合波塞冬标准下卵巢储备低下(AMH<1.2ng/mL，AFC<5个)。排除标准：男女某方或双方存在染色体异常者，女方因子宫畸形、宫腔粘连、受精障碍、卵子成熟障碍等因素导致不孕者。将患者按扳机方式分为3组：HCG扳机方案：6000～10000IU HCG肌注；GnRH-a扳机方案：0.2mg GnRH-a；GnRH-a+HCG扳机方案：2000IU HCG肌注联合0.2mg GnRH-a皮下注射。

进一步按照扳机日超声下直径14mm以上卵泡数分为五组，分别对应卵泡数1、2、3、4和≥5个。将各组按照扳机方案分为HCG、GnRH-a与GnRH-a+HCG组，比较扳机日超声下直径14mm以上卵泡数不同时，不同扳机方案的实验室指标。

1.2 研究方法

1.2.1 促排卵方案 于患者月经来潮的第2～3天行经阴超声及血基础性激素水平检查。如无直径≥10mm的卵泡，自月经第3天起给予枸橼酸氯米芬(法地兰高特制药，塞浦路斯)口服，50mg，1次/d，同时根据患者年龄、窦卵泡数及基础性激素水平予启动剂量的促性腺激素(Gonadotropin,Gn)药物(丽申宝，注射用尿促卵泡素，丽珠制药)。促排过程中通过阴道超声和血性激素水平判断卵巢反应并调整Gn剂量。当直径>14mm优势卵泡群中直径≥16mm的卵泡数占60%以上，综合考虑患者年龄、月经周期、卵巢储备功能、自然周期排卵时卵泡大小、既往IVF周期获卵成熟度以及血性激素水平决定扳机时间，扳机日给予6000～10000IU HCG肌注、GnRH-a 0.2mg皮下注射扳机或GnRH-a 0.2mg皮下注射联合HCG 2000IU肌肉注射诱发卵泡成熟，扳机35～36h后取卵。

1.2.2 体外受精和胚胎培养 取卵后按操作常规进行体外受精，取卵后第3天观察胚胎情况，实验室根据胚胎形态进行胚胎评分。评分标准：Ⅰ级：卵裂球大小均匀，形状规则，胞质均匀清晰，碎片含量在≤5%；Ⅱ级：卵裂球大致均匀，碎片含量≤20%；Ⅲ级：卵裂球均匀/不均匀，胞质有颗粒现象、碎片含量≤50%；Ⅳ级：卵裂球不均匀、胞质有严重颗粒现象，碎片含量>50%。D3 7-9细胞的Ⅰ和Ⅱ级的胚胎属于优质胚胎。

1.2.3 胚胎移植 根据患者年龄、内膜及胚胎情况个体化处理胚胎，患者取卵日开始给予孕激素转化内膜，取卵后第3天移植1～2个胚胎，或经患者知情同意后继续培养，移植1个D5/6囊胚。如HCG日提示OHSS高风险或者孕激素水平过高，则放弃新鲜周期移植。新鲜周期移植14天后测定血液HCG水平，HCG阳性者于第28天行超声检查，有妊娠囊及原始心管搏动者为临床妊娠。

1.3 观察指标 促排卵使用Gn天数、Gn用量，扳机日直径≥14mm卵泡数量以及获卵数、卵子成熟率、受精率、优质胚胎率等胚胎实验室指标。正常受精率=2PN数/获卵数×100%；优质胚胎率=优质胚胎数/2PN卵裂数×100%；囊胚形成率=D5/D6总的囊胚数/培养囊胚数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/新鲜周期移植数×100%。

2 结 果

2.1 患者一般情况比较 不同扳机方案各组之间平均年龄、不孕年限、体质量指数(body mass index,BMI)、基础FSH、原发性不孕占比、Gn天数等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但GnRH-a组的Gn用量显著低于HCG组和GnRH-a+HCG组(表1)。

表1 临床资料及用药情况比较

2.2 不同扳机方案胚胎实验室结局 3组的卵子成熟率、ICSI占比、正常受精率、临床妊娠率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。GnRH-a组的平均获卵数显著低于HCG组、GnRH-a+HCG组(P<0.05)。GnRH-a+HCG组的优质胚胎率和囊胚形成率显著高于HCG、GnRH-a组(P<0.05)(表2)。

表2 不同扳机方案胚胎实验室结局

2.3 扳机日不同优势卵泡数不同扳机方案结果比较 当扳机日≥14mm优势卵泡数为2时，GnRH-a组的周期取消率显著高于HCG、GnRH-a+HCG组(P<0.05)，其余各组内周期取消率无明显差异(P>0.05)。扳机日不同优势卵泡数不同扳机方案之间卵子成熟率、正常受精率无明显差异(P>0.05)。当扳机日优势卵泡≤2个，GnRH-a+HCG组的优质胚胎率高于HCG、GnRH-a组(P<0.05)，但随着扳机日优势卵泡数逐渐增多，GnRH-a+HCG组的优质胚胎率组间差异逐渐降低。

在囊胚形成率方面，在扳机日优势卵泡为1的分组，GnRH-a+HCG组的囊胚形成率较低，但因数据量少，在统计学方面无差异。在扳机日优势卵泡为2的分组，GnRH-a+HCG组的囊胚形成率高于GnRH-a组(P<0.05)，但随着扳机日优势卵泡数逐渐增多，GnRH-a+HCG组的囊胚形成率组间差异逐渐降低(表3)。

表3 扳机日≥14mm不同优势卵泡数的实验室结局

3 讨 论

本研究结果证明，对于波塞冬标准下卵巢低储备的患者，双扳机方案能提高患者的优质胚胎率、囊胚形成率，尤其是当扳机日≥14mm优势卵泡数≤2时，效果更加显著；扳机日≥14mm优势卵泡数为1时，GnRH-a+HCG组患者囊胚形成率明显降低，这可能与本生殖中心实验室胚胎处理策略有关，当患者仅获得1个优质卵裂期胚胎，多考虑冷冻保存，剩余较差囊胚继续培养，导致囊胚形成率偏低。

DOR是指卵巢中储备卵母细胞数减少，质量下降，导致生育能力下降。目前DOR的定义及相关功能指标尚存争议[3]。2016年针对卵巢低反应提出了新的更为细致的波塞冬分类，受到广泛认可。本文按波塞冬标准的定义，DOR患者的诊断标准为AFC<5个，AMH<1.2ng/mL[4]。卵巢功能减退患者在超促排卵中常出现获卵少、胚胎质量差等不良结局，应注重个体化治疗。2021年一项meta研究表明，氯米芬方案和常规促排卵方案每周期活产率和累积活产率相似[5]。氯米芬方案可降低患者经济压力，用药简单，周期短，OHSS及其他不适发生风险低，能获得较好的卵子和胚胎质量和活产率，因此在DOR患者中广泛应用[5-8]。

应用氯米芬方案的DOR患者中扳机方案的选择仍存争议。2021年发表的一篇针对辅助生殖技术中关键步骤的专家共识指出，新鲜胚胎移植周期中HCG扳机仍是金标准，GnRH-a扳机主要应用于拮抗剂方案中有卵巢过度刺激风险的患者，尽管部分研究表明双板机的临床妊娠率更高，但仍需进一步研究[9]。HCG与LH具有相似的生物活性，一直作为促排卵经典扳机药物应用。但HCG半衰期较长，诱发OHSS的风险较高，且应用HCG扳机时，没有自然周期中FSH升高的过程，可能无法完全激活卵母细胞，使得颗粒细胞紧密连接，而导致部分卵母细胞核成熟障碍[10]。GnRH-a可与垂体GnRH受体结合，发挥一过性升高(flare-up)作用，诱导内源性LH和FSH分泌，更接近自然状态下排卵过程，既不影响患者的卵母细胞成熟率，又能降低OHSS发生率，但GnRH-a诱发的LH峰与FSH峰较自然周期持续时间短，且量较少，易导致黄体功能不全，不利于后续新鲜周期移植[11]。基于枸橼酸氯米芬对子宫内膜容受性的影响，氯米芬方案中多数患者选择全胚冷冻策略，避免了新鲜周期中GnRH-a扳机导致的黄体功能不全问题，因此在临床上被广泛应用[12]。双扳机是指同时使用GnRH-a和低剂量HCG诱发排卵，在降低OHSS风险的同时改善妊娠结局。对于双扳机的临床应用价值，目前的研究没有统一意见。多数研究肯定了双扳机方案的应用价值。有研究比较了传统HCG扳机与双扳机的临床应用，证明双扳机方案在获卵及获胚方面优于HCG扳机[1,13]。一项回顾性研究提示,正常剂量HCG联合GnRH-a双扳机方案可显著改善卵巢低储备患者的妊娠结局[14]。

综上所述，对于应用氯米芬方案的DOR患者,采用双板机可提高胚胎质量，尤其是针对扳机日卵泡直径>14mm的卵泡数≤2个的患者，改善胚胎质量效果尤其明显。因此，GnRH-a联合小剂量HCG双扳机方案对于卵巢储备低下，尤其是促排卵用药过程中卵泡发育数较少的患者是有价值的扳机方案。对于促排卵中卵泡发育数量过少的患者，可优先考虑选用双扳机方案。