王 微 刘 均 赵 欣 王 松

（1贵州大学公共管理学院 贵阳 550025；2贵州省医疗保障局待遇保障处 贵阳 550002；3黔西南州医疗保障局待遇保障科 兴义 562400）

2020年,黔西南州作为贵州省首个试点市州，被列入国家第二批扩大长期护理保险制度试点城市。2021年4月正式开展长期护理保险工作以来，黔西南州因地制宜，积极探索构建了符合地方实际的长期护理保险制度体系和运行机制，目前，试点工作已在全州8县市同步推进，并取得了明显的阶段性成效。本文将在对黔西南州长护险制度背景、试点实践、取得成效进行全面介绍的基础上，剖析其目前存在的问题，并提出完善策略建议。本文研究可为其他欠发达地区建立和优化长期护理保险制度提供参考借鉴。

1 制度建立背景

1.1 黔西南州已进入老龄化社会

1.2 具备多层次的护理服务提供能力

截至2020年末，全州共有养老照护机构190家。其中，福利院、敬老院、五保集中供养点等公益性质养老机构101家，公建民营及民营养老院11家（其中有一家省级医养结合试点示范点），日间照料中心、幸福院78家。养老床位数6312张。全州拥有医疗卫生机构2329个，卫生机构床位数20074张，卫生机构人员27623人，卫生技术人员21483人。执业医师5198人，助理医师1707人[1]。

1.3 具备充足的资金保障能力

2020年黔西南州实现地区生产总值1353.4亿元，人均生产总值为4.49万元，省内排名第4。全州一般公共预算支出407.93亿元，其中，社会保障与就业支出42.65亿元，增长15.2%；医疗卫生支出40.59亿元，增长8.9%[1]。根据《2020年贵州省医疗保险、生育保险运行分析报告》，2020年黔西南州城镇职工参保23.8万人，基金收入9.59亿元；统筹基金当期结余1.36亿元；累计结余14.05亿元，累计结余可支付月数42个月，全省最多（见图1）。

图1 2020年贵州省职工医保统筹基金结存情况

2 试点实践

黔西南州长期护理保险试点先从职工医疗保险参保人起步，待遇享受对象为重度失能人员。

2.1 政策体系

试点工作开展以来，黔西南州认真贯彻落实国家医保局、财政部关于长期护理保险制度试点工作的有关要求，紧密结合本地经济社会发展水平和当前长期失能人员生活照料、日常护理面临的实际问题，印发了《黔西南州长期护理保险制度试点实施方案》，明确了全州试点工作的目标任务和方法路径。此外，围绕实施方案及时完善长护险政策体系，制定出台了《黔西南州长期护理保险实施细则》《黔西南州长期护理保险失能评定管理办法（试行）》《黔西南州长期护理保险服务项目和支付标准（试行）》《黔西南州长期护理保险定点服务机构管理办法（试行）》等9个配套文件（见表1）形成“1+9”政策体系，为试点工作的稳健推进提供了有力的政策支撑。

表1 黔西南州长期护理保险政策体系

2.2 筹资与待遇标准

试点期间，筹资标准为每人每年100元，采取“单位+个人+财政”结合的方式进行筹资。其中单位缴纳部分从职工医保统筹基金按照每人每年45元划转，个人缴费部分从职工医保个人账户按照每人每年45元划转，各级财政按照每人每年10元进行补助。

待遇方面，通过评估，符合待遇享受标准的重度失能人员，可自愿选择自主照料、居家上门护理或入住机构护理等不同服务模式。长护险按照失能人员的护理方式分类按标准进行补助。自主照料的每人每月补助200元，支付给参保人员；居家上门护理的每人每月补助护理费用900元，支付给护理服务机构；入住机构集中护理的每人每月1000元，支付给护理服务机构；护理产品、辅具租赁费用每人每月300元，支付给护理产品租（售）机构（见表2）。为了保持制度的弹性和开放性，黔西南州规定，根据全州经济社会发展水平和基金运行情况、护理费用增长幅度等因素，适时调整支付标准和服务项目。为了厘清与其他制度的边界，黔西南州还规定，属于基本医疗保险，工伤保险，生育保险，以及应由第3人依法承担的护理、康复费用，长期护理保险基金不予支付。

表2 黔西南州长期护理保险支付标准

2.3 护理套餐

根据《黔西南州长期护理保险制度试点实施方案》的规定，对城镇职工中申请长期护理保险的人员，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定的失能人员，纳入保险保障对象。按照保基本原则，长护险重点提供基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理服务。如表3至表6所示，护理服务项目包括生活照料类服务22项和专项护理技术服务10项，共计32项；根据服务类型不同，为失能人员提供可自主选择的个性化套餐式服务，实行清单式的规定；辅具服务项目分为租赁类4项、销售类3项。

我们所进行的辐射环境监测以及辐射环境影响评价的最根本目的，就是为了能够更好的保护环境，两者之间存在着密切的关系，具体来说，主要包括以下几个方面的内容：

表3 机构护理服务套餐

表6 辅具服务项目

机构护理服务套餐由护理机构进行需求评估，制定服务计划，护理机构提供集中服务。上门护理服务套餐由重度失能人员（或家属）在一号至四号套餐中任选一项（见表4），由协议上门服务机构提供服务，每月限5次，每次时长1.5小时。居家自主护理服务项目由经培训的个体服务人员（或亲属）提供服务，并由上门服务机构协助指导及进行质量监督。辅具服务项目由辅具服务机构经适配后，提供相应服务。

表4 上门护理服务套餐

2.4 失能评定

日常失能评定工作由州长期护理保险资格评定委员会、长期护理保险经办机构、承办机构共同经办，着力打造评估队伍专业化、评估过程数字化、评估流程规范化和评估结果公示化的“四化”失能评估机制，探索建立了评定专家库和专家评定制度。2021年10月以前，采用巴塞尔指数评定量表对参保人失能情况进行评估，对10项生活能力进行测评打分，评定分数低于40分被认定为重度失能人员，享受长护险待遇。目前，黔西南州已根据《国家医保局、民政部关于印发＜长期护理失能等级评估标准（试行）＞的通知》（医保办发〔2021〕37号）的要求，参照执行了国家失能评估新标准，除了测评日常生活活动能力之外，还测评认知能力及感知觉与沟通能力，评估维度更全面，评估的规范化水平及质量得到进一步提升。

为了遏制非理性申请评估，黔西南州一方面发放失能等级自评表，由家属先对失能人员进行初步评估，另一方面规定参保人申请失能评估，评估费用每人300元，经评估符合重度失能认定标准的，评估费用由基金报销，否则由参保人自付。

2.5 经办运营

黔西南州长期护理保险由各级医保部门负责主导，医保经办机构经办，通过政府购买服务委托商业保险公司具体承办。目前通过公开招标，遴选了1家保险公司具体承办长护险各项服务工作；遴选了2家机构内定点护理服务机构、2家上门护理定点服务机构和1家辅具租赁机构。各级医疗保障部门根据属地化管理原则做好辖区内定点服务机构的监督管理工作；承办机构与定点服务机构签订服务协议，建立质量评价机制、运行分析等管理制度，通过疑点数据稽核、随机抽查等方式，加大对护理服务情况的跟踪管理。科学的委托承办和考核监督结算机制，保证了长护险基金的安全运行，提高了保障效能。

表5 居家自主护理服务项目

2.6 信息系统

黔西南州在贵州省医保局的支持下开发了长期护理保险经办系统，该系统涵盖长护险服务申请、失能评估、护理机构管理、服务人员管理、护理对象管理、护理计划制定、护理工作执行录入、服务质量评价等内容，同时开发了供参保人、评估员、评估专家分别使用的手机App等，使长护险经办工作从启动开始就实现了智能化、标准化、规范化、高效化。

3 初步成效

3.1 州级统筹，应保尽保

黔西南州长护险试点实行“六统一”管理，即统一州级统筹、统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办管理、统一信息系统。职工参加医保同步参加长护险。截至目前，黔西南州同步参加长护险职工23.8万人，参保职工实现了应保尽保。筹集参保基金2263.59万元，其中，职工医保统筹基金划转1071.21万元；个人账户划转1071.21万元；民政补助资金107.55万元，财政补助资金12.50万元；退休老干部财政补助州本级1.03万元，贞丰县0.09万元。

3.2 试点平稳有序推进

从2021年4月正式开展试点到2021年10月7日，申请331人，评估通过260人，已有222人享受长期护理保险服务。其中，机构内护理21人，上门护理201人。支付相关补助72万元。

3.3 实施主动发现机制

为提高长护险的政策知晓度，黔西南州在全州机关企事业单位开展了失能人员全面排查，已排查单位2515个，排查职工15.71万人（约占全州应排查职工的65%），排查出疑似失能人员492人，下一步将针对这部分人精准开展对接工作，进一步发挥长护险减轻家庭照护压力的作用。

3.4 撬动相关产业发展

长护险试点工作的开展，有力推动了相关产业的发展。目前，已有1家承办机构、4家护理机构、1家辅助器具租赁机构落户黔西南，稳定从业人员64人（不含养老服务机构护理人员）。长护险撬动了市民就业、商业保险公司发展等，杠杠作用初步显现。

3.5 获得一定的社会认可度

通过多渠道多形式开展宣传工作，黔西南州长护险政策逐渐获得百姓的理解和认可，2021年10月，贵州省医保局组织专家学者对黔西南州的长护险试点情况进行了为期三天的考察评估，通过听取汇报、集中座谈，服务观摩，失能人员家属访谈，评估专家组在指出尚需改进的问题的基础上，一致认为黔西南州长护险政策具备较高科学性、较强可持续性、与服务体系具备较高协同性。

黔西南州长护险试点也获得了上级机关和外地专家的高度评价。试点以来，省医保局、省医保研究会、浙江大学等相关单位的领导和专家专程赴黔西南州考察调研，均给予充分肯定。安顺市政府、六盘水市医保局、江苏徐州市医保局、广西南宁市医保局等先后前来黔西南州考察交流。

4 尚需改进的问题

4.1 基金收支失衡，结存过多

自2021年4月试点以来，黔西南州长护险参保职工23.8万人，目前共计筹资2263.59万元。截至2021年10月，仅222人享受待遇，基金使用72万元。按照贵州省重度失能率0.52%概算，23.8万的参保职工中，重度失能人数为1238人，如果需求效应全部释放，按照半年222人使用72万元的标准，平均每人每年支出基金约6500元，那么1238人支出基金805万元，基金收支相抵后余额达1458.59万元。基金结存过多可能源于如下两方面原因：一是重度失能率低于预期，前期进行收支预测的时候，黔西南州使用的是贵州省平均重度失能率0.52%的数据，但据拉网式排查得出的重度失能率约为0.32%。二是试点时间短，群众对政策的知晓需要一个过程，主动申报意识弱。

4.2 给付缺乏弹性，且标准过低

人社厅发〔2016〕80号文和医保发〔2020〕37号文均规定：“对符合规定的护理服务费用，基金支付水平总体控制在70%左右。”这明确了两个要求，一是待遇要实行按比例给付，二是给付比例要达到合规护理费用的70%左右。黔西南州长护险目前实行的是定额给付，这样的规定是出于试点初期基金支出安全可控的考虑，但缺乏弹性。

另外，支付标准过低，根据评估期间进行的护理机构走访，目前黔西南州重度失能人员的机构护理费大多在3000元—4000元之间，以均价3500元作为基数，平均报销额度2450元才达到70%的标准，目前的1000元仅相当于报销比例的30%。在走访中，许多家庭表示护理开支大，负担重，期盼能获得更大的支持和帮助。

4.3 待遇结构欠合理

黔西南州目前的待遇给付结构是：机构护理每人每月1000元；居家护理为上门服务900元、居家自主护理200元、辅具租赁300元，这几项相加每人每月共计1400元，居家护理支付费用超过机构护理的40%。纵观国内外的长护险实践，为了引导参保人尽量选择社区和居家养老，通行的做法是社区和居家的报销比例超过机构。但对于重度失能人员而言，机构护理更能满足其对专业化护理服务的需求，所以多数重度失能人员都选择了机构护理。为了切实减轻重度失能人员家庭负担，机构护理的待遇补助额度应适度大于居家护理。

4.4 辅具项目过少，与需求有较大差距

各种用途的辅具对提高失能人员生存质量、减轻照护负担发挥着日益重要的作用，目前黔西南州长护险的辅具租购项目仅有功能床、轮椅和尿垫三项，许多失能人群以及照护人员迫切需要的辅具并没有纳入报销范围，与实际需求有较大差距。

4.5 对照护风险缺乏制度化预防措施

由于照护对象均为重度失能人员，生命体征不平稳，在照护过程中很容易发生意外。如何减少意外的发生、合理划分责任等，目前缺乏制度化的风险防控措施。

5 制度完善建议

5.1 扩大待遇享受范围，对重度失能人群分级给付

由于实际重度失能率低于预期水平，现有标准下重度失能人群占比非常低，意味着仅有极少数参保人能享受到制度福利，长此以往不利于提升广大参保人的获得感，对制度的认同度也会下降。所以可在基金测算基础上，适度扩大待遇享受群体，将中度失能以及失智群体纳入制度保障范围。目前，上海、南通、苏州、青岛、广州的长护险制度同时覆盖了中度失能人群[2]。

2021年发布的《长期护理失能等级评估标准（试行）》规定失能等级评估指标由日常生活活动能力与认知能力或感知觉与沟通能力（二者中取失能等级严重的判断）两个一级指标组成，根据二者的综合状况评估失能等级，其中重度失能又被细分为一、二、三级。因为即使都是重度失能人员，但护理负担不同入住机构的收费差异也较大。黔西南州目前的评估已经采纳了日常生活活动能力及认知或感知觉两个维度的指标，但对重度失能人群尚需细化分级并据此进行精细化给付。

5.2 优化待遇给付结构

首先，建议将目前的定额给付改为按比率给付，根据引导社区和居家护理的原则，对社区和居家设置相对较高报销比率。其次，对于重度失能人员，机构给付额度适度高于社区和居家。第三，增加非正式护理给付额度。在国际上，强调家庭照护的功用一直是长期护理保险遵循的普遍原则。德国和韩国为了鼓励非正式照护，都对由亲属、邻居等进行的照护发放一定额度的护理补贴，一般此补贴按专业机构上门护理费用的50%发放[3]。如果按此标准，黔西南州的非正式护理给付应为每人每月450元（机构上门护理为每人每月900元），而目前的给付水平（每人每月200元）远远低于此标准。第四，研究对特殊困难群体的保障问题。医疗保障中可以发挥三重制度的整体保障功能，防范因病致贫返贫。长护险是一项基本保险，如何减轻经济困难的重度失能人员的费用负担，是一个亟待研究解决的现实问题。目前可以考虑适度提高报销比例或发放护理救助津贴。

5.3 开展失能预防和延缓工作

长护险支持失能预防意义重大。日本长期护理保险的失能评估对象不仅包括失能、半失能老年人，而且将存在潜在失能风险的老年人也纳入其中。在给付上对轻度和部分中度失能人员进行失能预防给付，对重度失能人员进行照护给付[4]，既收到了延缓失能的成效，又大大降低了基金支出。在国内试点城市中，青岛市对于轻中度失能者按项目提供失能预防，每年从护理保险基金中按不超过1%的比例提取资金，建立延缓失能失智预防保障金，同时还接受社会各界捐赠，统一用于延缓失能失智工作。黔西南州如果也按1%的比例提取失能预防专项资金，按照2021年的筹资水平，一年将有约（2264万×1%）23万元用于失能预防工作。失能预防是一个庞大的体系，这笔资金可用于开展失能预防知识和技能的宣传普及、对护理人员开展专门技能培训、对轻度失能人员进行赋能训练，结合辅具提供、适老化改造等措施将会大大提高长护基金的保障效能，提高老年人健康质量。

5.4 扩大辅具租购目录范围

较早开展长护险的国家如德国、日本、韩国都将辅具租购和适老化改造纳入基金支付范围。这一方面满足了老年人居家养老的需求，另一方面，也促进了护理辅具产业和住房适老化改造服务的发展。针对目前黔西南州长护险辅具目录内项目过少的状况，建议在调研基础上将护理亟需的辅具纳入基金支付范围。

5.5 开展制度化的风险防控管理

首先，根据长护险政策规定的服务项目制定相应的操作规范，供定点机构在服务实施过程中统一服务标准。其次，建立以护理对象安全为中心的风险管理制度，组织培训生活照料操作规程及专业护理临床实践指南等知识，提高护理服务人员的法律常识、风险意识和应急能力。最后，建立巡查制度，规范机构行为，配合政府主管部门对长护险保障对象及护理服务机构情况进行跟踪核查[5]。购买失能护理的第三者责任险进行制度化规避。