沈锐潮，侯墨龙，熊共鹏

(北京中医药大学厦门医院，福建 厦门 361009)

原发性肝癌(HCC)是中国常见的恶性肿瘤之一，部分患者临床伴有肝区疼痛、腹胀、腹泻、乏力等症状，可并发上消化道出血、肝肾衰竭等疾病，严重者甚至会出现肝性脑病而危及生命。目前临床治疗HCC的方法包括消融、介入、手术及靶向药物，其中手术切除治疗5年生存率最高可达70%，治愈效果确切。然而部分患者乙肝病史较长，肝硬化程度比较严重，肝脏的损伤超过了患者肝脏对手术的耐受，导致术后肝功能衰竭偶有发生，术后并发肝衰竭作为HCC切除术后死亡的主要原因，可严重影响患者的预后[1]。张珂等[2]表明，术前肝脏储备功能评估对防止术后肝衰竭的发生具有重要意义，Child-Pugh分级被认为是肝功能分级的金标准，但其只能反映肝实质损害的严重程度和肝代偿功能的现状，却不能正确预测患者在手术时的肝储备功能潜在不全，在HCC手术前肝功能的评估方面存在局限性。众多报道显示，吲哚菁绿(ICG)用于评估HCC患者术前肝功能储备，可帮助医师衡量手术安全性，制定具有针对性的治疗方案，从而预防肝功能衰竭的发生[3-4]。本研究探讨HCC术前患者ICG 15 min潴留率(ICG R15)、门静脉血流动力学参数与Child-Pugh分级的关系，旨在正确评估其在检测肝脏储备功能中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年1月～2019年10月在我院行肝部分切除的HCC患者140例作为研究对象，男103例，女37例，年龄35～78岁，平均(56.42±10.77)岁。纳入无碘过敏史者、无手术禁忌史者、自愿签署知情同意书者，所有患者于术前行常规ICG试验。术后病理学检查证实：肝细胞性肝癌125例，胆管细胞性肝癌4例，混合性11例；肿瘤部位：位于右肝92例，左肝38例，中肝叶10例；术前肝功能Child-Pugh 分级：A级91例，B级40例，C级9例。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：①术前ICG R15测定：选取脉动色素浓度测定法，使用日本光电工业株式会社研发的DDG-3300K分析仪及相应的系统分析软件进行测定；注射用ICG由辽宁卫材制药有限责任公司生产，25 mg/支，检查前对患者的血红蛋白、身高、体重进行测量，进行碘过敏试验，ICG使用剂量为0.5 mg/kg。当ICG R15值<20%时，患者可以耐受局部切除。②门静脉血流动力学参数检测：使用彩色多普勒超声仪，选择2.5～6.0 MHz频率的探头，所有患者于检查前12 h禁食，接受检查时选取仰卧位，超声束和被检血管长轴角度<60°，测量其门静脉内径(Dpv)和脾静脉内径(Dsv)、流速(V)，再按照公式计算血流量Q(ml/min)=V(cm/s)×π×R2×60，门静脉血流量表示为Qpv，脾静脉血流量表示为Qsv。③Child-Pugh分级评定：术前经过体格、影像学检查判断患者有无肝性脑病及其程度、腹水，术前及术后1 w检测其血清白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、凝血酶原时间(PT)，超声检查判断其是否存在腹水与肝性脑病，若术后未出现腹水、肝性脑病，TBIL<34.2 μmol/L、ALB>35 g/L、PT延长<4 s则表明肝功能恢复良好，未达到此标准即为肝功能不全。根据Child-Pugh评分标准[5]，≤6分表示代偿良好计为A级，7～9分表示代偿轻度不良计为B级，≥10分表示代偿重度不良计为C级。术前根据Child-Pugh分级或病情针对性的处理以满足手术指征。

2 结果

2.1Child-Pugh分级、门静脉系统血流动力学参数相关性分析：随Child-Pugh分级增加，Qsv/Qpv值逐渐上升，差异有统计学意义(F=51.680，P=0.000)，Qsv/Qpv>60%的比例越高，差异有统计学意义(P<0.05)。经Spearman秩相关分析Child-Pugh不同分级与门静脉系统血流动力学参数呈明显正相关(rs=0.786，P<0.05)。见表1。

表1 Child-Pugh分级、门静脉系统血流动力学指标相关性分析[n(%)]

2.2Child-Pugh分级与ICG R15的关系：术前肝功能Child-PughA级91例，ICG R15(5.27±1.04)%；B级40例，ICG R15(14.35±2.21)%；Child A级患者ICG R15明显低于Child B级患者，差异有统计学意义(t=32.043，P<0.05)。ICG R15与白蛋白、前白蛋白呈负相关(P<0.01)，与TBIL呈正相关(P<0.01)。见表2。

表2 ICG R15与肝功能指标相关性分析

2.3ICG R15、门静脉血流动力学的相关性分析：QPV越多、ICG R15越高，ICG R15与门静脉血流量变化值呈正相关，差异有统计学意义(R=-9.378，P<0.05)。见图1。

图1 患者QPV与ICG R15关系散点图

3 讨论

综合考虑原发性肝癌不同治疗方式的治愈率，手术仍是治疗早期HCC的首选方式，但在HCC已存在肝硬化对肝脏功能造成损伤的基础上行手术切除将进一步损伤肝脏，容易导致术后并发肝功能不全，可对患者预后及生命安全造成严重影响。肝储备功能可反映肝脏对损伤的最大负荷，且患者肝的储备功能差异较大，因此在行手术前需对每个患者的肝储备功能进行评估，以提高手术安全性，保障患者术后的良好恢复。Child-Pugh分级法原本是为肝硬变门静脉高压症患者设计，以肝功能检查指标为基础，被当做肝功能分级的金标准在临床广泛使用，选择性肝切除患者的Child-Pugh评分大部分是A级，然术后仍有肝功能衰竭和死亡等情况发生，这提示单纯Child-Pugh评分指导手术存在不足[6]。黄文琪等[7]表明，ICG试验原理在于其静注后通过肝脏时大部分被肝细胞所接收，以原形排至胆汁，排泄的快慢取决于肝细胞功能，因此测定血中ICG含量能够反映肝细胞代谢能力，更能动态反映肝脏储备功能。

本研究结果显示，随Child-Pugh分级增加，Qsv/Qpv值逐渐上升，Qsv/Qpv>60%的比例越高，说明Child-Pugh不同分级与门静脉系统血流动力学参数呈明显正相关，正常人Qsv占Qpv的20%～40%，肝硬化门静脉高压时可达60%。当临床发现Qsv比例增高这一血流特征，则可提示门静脉高压形成，可帮助后续治疗方案的选择。陈繁等[8]表明，从血流动力学角度分析，HCC患者病情不断进展，其肝功能逐渐下降，门静脉系统的血管内阻力则随之增加，Dpv、Dsv异常增加，导致血流速度变慢、血流瘀滞等情况出现，继而加重肝功能损伤。随Qsv/Qpv升高，患者肝功能表现出下降趋势，且Child-Pugh分级不同的患者之间存在明显差异，可见Qsv/Qpv能够较为准确地显示患者的肝功能状态[9]。Child A级患者ICG R15明显低于Child B级患者，ICG R15与ALB、PAB呈负相关，与TBIL呈正相关，说明Child-Pugh分级与ICG R15具有较好相关性。Borzio等[10]表明，肝功能及肿瘤分期是影响患者预后的关键因素，通过评估患者的肝脏储备功能可判断其术后恢复情况。Child-Pugh分级一致的患者，术后恢复亦可能存在较大不同，ICG可弥补Child-Pugh分级不足，对HCC患者进行动态监测检测其肝功能，在评估其预后方面具有无创、快速、敏感性高等特点，应用价值明确。周元等[11]表明，白蛋白可反映肝脏的代谢，但易受到手术创伤、麻醉等因素影响，ICG检测与Child-Pugh评分互补，可更好地预测HCC患者术前的肝功能储备情况。ICG R15与门静脉血流量变化值呈正相关，可明确反映患者肝储备功能，与韩志钧等[12]研究结论相似。

综上所述，Qpv可在一定程度上反映患者肝功能受损程度，能作为Child-Pugh分级、ICG R15检测试验上的有利补充，三者联合检测对评估患者肝储备功能具有积极的指导作用，在临床中值得进一步推广使用。