谷小云

(重庆开州安康医院呼吸内科，重庆 405499)

哮喘通常被分为典型哮喘(TA)、咳嗽变异型哮喘(CVA)和胸闷变异型哮喘三种亚型，其中又以TA和CVA患者为主。TA的临床症状主要为喘息反复发作、胸闷、咳嗽等，CVA则主要表现为咳嗽、无气促或呼吸困难，二者临床症状表现有明显差异，但也通常将CVA认为是TA的早期阶段，部分CVA后期可发展为TA[1]。除急性加重期外，处于缓解期的TA和CVA患者都需要长时间持续使用抗炎药物以控制哮喘症状。GINA指南推荐轻度TA患者的每天吸入低剂量糖皮质激素和长效β2受体激动剂，并根据需要使用短效β2受体激动剂治疗，但对于CVA患者的治疗方案并没有单独列出。美国ACCP指南以及我国咳嗽指南都指出支气管舒张药物治疗CVA效果明显[2-3]，临床证据表明联合吸入糖皮质激素和支气管舒张剂可使CVA患者在治疗中获益更多[4]。布地奈德/福莫特罗属于吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂的复合制剂，既可用作急性发作期的缓解性用药也可用作维持性用药。系统评价显示TA患者对其临床反应较好，但是否用于治疗CVA患者以及二者治疗效果是否存在差异尚无报道[5]。本研究比较布地耐德/福莫特罗治疗CVA和TA的短期疗效差异。

1 资料与方法

1.1研究对象：本研究纳入的57例研究对象均为我院2016年1月～2019年6月期间收治的轻度哮喘患者。纳入标准：①符合支气管哮喘诊断标准；②首诊患者或者以往诊断为哮喘但未规律治疗；③年龄>18岁；④入组前7 d内未使用其他治疗哮喘药物；⑤X线胸片无异常。排除标准：①伴有其他呼吸系统疾病者；②伴有心肌梗死、恶性肿瘤等严重疾病；③处于哺乳期或者妊娠期。CVA 31例，男17例，女14例，年龄21～67岁，平均(39.1±8.5)岁，病程(22.1±15.4)个月，14例伴有过敏性鼻炎，3例有过敏史，2例有家族史。TA患者26例，男12例，女14例，年龄18～69岁，平均(39.5±10.4)岁，病程(19.7±13.5)个月，14例伴有过敏性鼻炎，3例有过敏史，2例有家族史。两组性别、年龄、病程、过敏史和家族史的资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经过我院医学伦理委员会同意。

1.2方法：57例患者均给予布地奈德/福莫特罗(160 μg/4.5 μg)，2次/d，1吸/次，或按需吸入治疗。合并过敏者加用氯雷他定(10 mg)，1次/d。嘱过敏患者回避过敏原，加强药物使用方法的指导训练和疾病知识的健康教育。治疗6个月，每月随访并评估疗效。

1.3观察随访指标:①哮喘症状控制情况。患者哮喘症状控制用哮喘控制测试评分(ACT)和哮喘控制测试量表(ACQ-7)进行评估。ACT问卷患者根据过去1个月内自身哮喘症状情况回答5个问题，每个问题得分1～5分，分数越高表示哮喘症状控制越好；ACQ-7问卷患者根据过去1周内自身哮喘症状情况回答7个问题，每个问题得分0～6分，得分越高表示哮喘症状控制越差。②气道炎性反应控制情况。使用NIOXMINO便携仪(Aerocrine公司生产)进行呼出一氧化氮(FeNO)测定，判断气道炎性反应。③肺功能改善情况。采用德国Jeager肺功能仪测定呼气峰值流速(PEF)评估肺功能。

2 结果

2.1哮喘症状控制情况比较:治疗1个月后，CVA患者和TA患者哮喘症状均由未控制转变为控制，ACT评分逐渐升高且趋于稳定，ACQ-7评分逐渐降低且趋于稳定。两组患者治疗前后各时间点ACT和ACQ-7评分，差异有统计学意义(P<0.05)，组间各时间点ACT和ACQ-7评分，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1～2。

表1 CVA和TA患者治疗前后各时间点ACT评分比较分)

表2 CVA和TA患者治疗前后各时间点ACQ-7评分比较分)

2.2气道炎性反应控制情况：治疗前后各时间点CVA患者FeNO读数差异有统计学意义(P<0.05)，治疗前后各时间点TA患者FeNO差异无统计学意义(P>0.05)，组间各时间点FeNO读数差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 CVA和TA患者治疗前后各时间点FeNO比较

2.3PEF改善比较：治疗前后各时间点CVA患者PEF差异有统计学意义(P<0.05)，治疗前后各时间点TA患者PEF水平差异无统计学意义(P>0.05)，组间各时间点PEF差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 CVA和TA患者治疗前后各时间点PEF评分比较

3 讨论

哮喘的治疗需要长期持续，若贻误治疗时机则容易导致患者气道重塑，临床实践表明糖皮质激素和长效β2受体激动剂制成的复合制剂可以抑制哮喘引起的气道重塑[6-7]。本研究结果显示CVA患者和TA患者在持续给予布地奈德/福莫特罗1个月后，哮喘症状均由未控制水平转变为控制水平，具体表现为ACT评分逐渐升高至趋于稳定，ACQ-7评分逐渐降低并趋于稳定，随访6个月无急性发作，肺功能较为理想。分析原因，本研究认为：①具有抗炎作用的吸入糖皮质激素抑制了CVA和TA的气道炎性反应；②β2受体激动剂具有促进气道平滑肌舒张、气道上皮纤毛摆动和降低微血管通透性作用，同时也能减少嗜碱性粒细胞脱颗粒及其介质的释放，因而可有效缓解症状[8]。

用于评价布地奈德/福莫特罗治疗CVA和TA效果的哮喘控制评分依靠患者主诉，评价受到患者主观性影响较强。因此，本文继续对CVA患者和TA患者治疗期间的气道炎性反应控制情况和肺功能改善情况进行了分析，结果显示，随着治疗周期延长，CVA患者呼出FeNO检测结果明显改善，而TA患者变化不明显。哮喘的本质为慢性气道炎性反应性疾病，行FeNO监测可用于临床对哮喘的诊断、预防、管理以及鉴别其表型和气道炎性反应类型等。也有研究者认为，FeNO实时动态监测有助于医师为哮喘患者的病情和治疗情况进行合理且有效的监测评估提供指导和决策[9]。低FeNO患者气道炎性反应为非嗜酸粒细胞性，而糖皮质激素和β2受体激动剂并不能对FeNO产生明显影响[10]。与此同时，临床也发现确实一些哮喘患者存在持续的高FeNO，这部分患者可能与其暴露于过敏原或者合并过敏性疾病有密切关系，研究已经证实过敏性疾病对FeNO测定数值影响较大[11]，春夏季花粉季节患者FeNO水平要明显高于其他季节。由于本研究纳入的病例较少，单纯从FeNO数值来指导哮喘患者的治疗，证据还显不足，需要进行大样本量的研究。在肺功能方面，本研究显示治疗前后CVA患者PEF水平明显改善，而TA患者变化不明显，分析认为这可能是两类患者气道重塑性之间的差异所致。CVA患者和TA患者都有气道重塑，研究显示CVA患者和TA患者气道上皮下层厚度均明显厚于健康者[12]。同时，本研究也发现CVA患者的气道重塑相比于TA患者要弱，CVA是TA的早期阶段，因此前者对布地奈德/福莫特罗的反应性更高。

综上所述，布地奈德/福莫特罗可用于控制CVA和TA哮喘症状，且效果理想。但在改善患者气道炎性反应和肺功能方面，布地奈德/福莫特罗对CVA患者的效果更优。但由于本研究纳入的样本量有限，仍需要进行大样本量的对比研究。