廖玉明，金 方，徐伟健

(上海中冶医院康复医学科，上海 200941)

带状疱疹后神经痛(PHN)是由带状疱疹病毒再次感染引起的神经病理痛。因PHN病理机制的复杂性，如皮损区皮下组织粘连、疤痕形成，神经末梢、神经干、脊神经节炎性损害和异常放电，中枢痛觉敏化、交感神经系统异常耦联等，预示了其顽固难治的特点,病程越长，治疗越困难[1]。目前临床上应用较普遍的方法如外周神经干阻滞、背根神经节阻滞、射频治疗、交感神经节阻滞、硬膜外注射、脊髓电刺激等均取得一定效果[2]。有文献报道皮内注药治疗PHN疗效确切，即便十余年的PHN患者仍观察到疗效[3]。传统祖国医学中的灸法、针刀、松筋针等技术在PHN治疗中时有疗效报道[4-5]。本文在临床实践中采用皮内注射联合松筋针、艾灸的方法治疗带状疱疹后神经痛亦取得较满意疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年7月～2020年6月我科门诊和住院的PHN患者71例，男32例，女39例，年龄41～74 岁，病程3～16个月，病变部位在胸2(T2)～胸12(T12)脊神经分布区域，均表现为不同程度的刺痛、跳痛或灼痛，伴有皮损区的麻木、痛觉超敏症状和睡眠障碍、焦虑症状。按数字表法随机分为治疗组(给予皮内注射、松筋针、艾灸联合治疗)36例和对照组(给予皮内注射治疗)35例。两组患者在性别、年龄、病程和发病侧别比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。本研究已征得医院伦理委员会批准。纳入标准：①所有入选病例均符合《神经病理性疼痛学》关于PHN的诊断标准；②病变部位在胸2(T2)到胸12(T12)脊神经分布区域；③病程≥3个月；④视觉模拟评分法(VAS)评分≥6分；⑤患者均有中重度的皮损区麻木和痛觉超敏及睡眠障碍、焦虑症状；⑥自愿签署诊疗知情同意书。排除标准：①病灶在躯干之外者；②局部存在其他皮肤疾病不适宜治疗操作者；③合并严重心脑血管、肝肾功能障碍、精神障碍、造血系统等疾病者；④在使用抗凝药物治疗者；⑤入组前1周接受过其他针对PHN治疗措施的患者。⑥胃溃疡、重度骨质疏松患者。剔除及脱落标准：①未按照试验方案规定接受治疗者。②治疗过程中接受了其他针对PHN治疗方法者；③资料不全或依从性差，影响疗效评价者；④发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者；⑤因各种原因疗程未结束退出治疗、失访的病例。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

表1 两组一般情况比较

1.2治疗方法：①普瑞巴林治疗：普瑞巴林胶囊(莱瑞克,75 mg×10粒，重庆赛维药业有限公司，批准文号：国药准字H20130073)口服，150 mg/次，2次/d，维持4 w后视疼痛情况缓慢减量。②皮内注射：取乳头线，腋中线，肩胛下线三条线作皮内注射，上下缘各超出皮损区约1 cm。常规消毒铺巾，用27G注射针头行皮内注药，进针深度约0.1 cm，每个皮丘注入药液约1～1.5 ml，注射药物为甲钴胺注射液1 mg，地塞米松5 mg，2%利多卡因100 mg，溶于0.9%生理盐水稀释成20 ml的混合液。每次皮内注射利多卡因总量不超过300 mg。注射点注射出直径为1.5～2 cm桔皮样皮丘，两个皮丘间隔1～2 cm。注射完毕后无菌纱布覆盖。每周治疗2次，连续4周。③松筋针治疗：根据皮损部位记号笔圈出松解范围，面积过大或范围分散，可分解为2～3个松解区域，区域中心点为松筋针进针点。常规消毒铺巾，进针点0.5%利多卡因作直径1.5 cm皮丘麻醉；松解区域皮下用甲钴胺注射液1 mg，地塞米松5 mg，2%利多卡因100 mg配制的消炎镇痛液做浸润麻醉。待麻药起效后，用12号粗针头破开进针点皮肤，取中号松筋针从针口插入进入皮下组织层，并以此为中心，做360°上下撬拨，左右摆动松解分离变性的浅、深筋膜及疤痕组织。一般每个松解区操作时间2～3 min，感针下有松动感时即出针，用气压拔罐器吸出淤血，无菌纱布包扎，伤口3 d内不接触水。患者入组后第1天即行松筋针治疗，且仅行一次松解术，不与皮内注射同日施行。④艾灸治疗：患者取相应舒适体位，暴露皮损区域，常规消毒后，用艾条(苏州市东方艾绒厂生产，生产批号20140729，规格28 g/支)2支点燃，在皮损区域作广泛性回旋灸，以患者感觉灼烫但能耐受为度，灸治时间据面积调整，一般为20～30 min，每周5次，连灸4 w。松筋针治疗后24 h内不予艾灸热疗。治疗组治疗方案为：①+②+③+④，对照组治疗方案为：①+②。如患者在治疗过程中连续3 d疼痛不能得到控制，则酌情给予奥施康定治疗，每12小时一次，5 mg/次。

1.3观察指标：采用疼痛评分，麻木、痛觉超敏、睡眠障碍和焦虑症状作为观察项目。同时记录患者对药物的不良反应、治疗的主观感受度和出现的不良反应。疼痛评分：VAS进行疼痛评估，分值0～10分，分值越高，疼痛越严重。麻木、痛觉超敏、睡眠障碍及焦虑：四项指标均按患者主观感觉(重度、中度、轻度、阴性)分为4等级进行评定(重度计3分，中度计2分，轻度计1分，阴性计0分)[6]。单项指标的疗效判断规定为：以麻木症状为例：痊愈：麻木症状基本消失，治疗好转率为90%～100%；显效：麻木症状大部分改善(治疗好转率≥67%，<90%)；有效：麻木症状部分改善(治疗好转率<67%，≥33%)；无效：麻木症状无明显变化或者加重(治疗好转率<33%)。痛觉超敏、睡眠障碍、焦虑症状的疗效评定同麻木一致。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

疗效评价标准：采用改良Macnab疗效评定标准对治疗结果进行临床疗效评定：优：疼痛完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微疼痛，对工作生活无影响；可：疼痛减轻，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。临床有效率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组治疗前及治疗4 w后VAS评分比较：治疗前，两组患者VAS分值无统计学差异(P>0.05)。治疗4 w后，两组VAS分值均较治疗前降低，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组VAS治疗前后差值比较亦差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分比较分)

2.2两组患者麻木、痛觉超敏、睡眠障碍、焦虑等症状治疗有效率比较：治疗组麻木、痛觉超敏、睡眠障碍和焦虑四项指标治疗总有效率均较对照组高，且麻木、痛觉超敏治疗总有效率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组症状治疗有效率比较[n(%)]

2.3两组治疗临床有效率比较：治疗组临床有效率为58.3%，对照组治疗有效率为31.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效比较[n(%)]

2.4两组不良反应比较：71例患者对药物均未出现明显不良反应，对治疗方法主观感受度良好。治疗组2例在松筋针操作过程中出现头昏、心慌、冒冷汗症状，立即停止手术，给予吸氧、平躺休息15 min后上述症状缓解，继续完成治疗；6例治疗后松解区出现大片瘀斑，未予处理，观察2 w后瘀斑自行消退。

3 讨论

目前PHN发病机制学说大致可归结为以下四点：①外周伤害性感受器病理性敏化、中枢继发性改变和脊髓高激惹状态，致使一些机械感受器信号(如轻触觉)变成了痛觉信号。②皮损区伤害性感受器被选择性削弱：温度和痛觉感受被严重抑制，但轻度运动性机械刺激却产生严重疼痛(运动机械性超敏)。③神经干的持续性炎性反应使初级传入感受器产生异位电活动并导致自发性电活动和痛觉超敏。④神经受损后，交感神经系统与传入神经形成异常耦联，交感神经系统的活动可进一步引发致敏伤害感受器的活动，增强痛觉和痛觉超敏[7]。

鉴于上述病理机制，疼痛学界现已将降低神经损伤后的过度兴奋性、消除神经源性炎症和促进神经损伤修复作为PHN治疗指导原则，并开展了大量卓有成效的治疗技术探索：操作技术相对要求较高的有脊髓电刺激、背根神经节射频、鞘内镇痛泵植入、交感神经节阻滞、椎旁神经根注药等；操作相对简单，患者接受度高的如神经干阻滞和皮内注射等[8-9]。有文献报道皮内注射与椎旁神经阻滞这两种治疗方式对PHN的疗效并无差别[10]。皮内注药作用机制有：①注射的药物(如利多卡因)可直接抑制受损皮下组织或真皮层内存有的大量感觉神经末梢，减少疼痛信号向中枢神经的传导，从而阻断疼痛传导的恶性循环；②皮内注射可直接将神经营养药物(如甲钴胺)、消炎药物(如地塞米松)注射到神经末梢，药物被神经末梢吸收到神经细胞内，并随轴浆远程转运到脊神经节、交感神经节、脊髓前角的胞体及其轴突、树突，进而到达相应的中枢神经部位及所联系的组织、器官，在局部形成较高药物浓度发挥药物治疗作用[11]。

本文中对照组患者治疗4 w后VAS分值显著降低，麻木、痛觉超敏、睡眠障碍、焦虑症状亦有不同程度的改善，说明皮内注药方式治疗PHN有效。

PHN皮损区由于炎性反应导致皮下的浅筋膜、深筋膜组织变性粘连，皮内神经轴突发生变性、数量减少。Oaklander[12]认为PHN可能是一种“幻肤痛”，PHN患者痛觉敏化区内的神经轴突数量必须低于650个/m2皮肤面积的密度，才会引起PHN。

松筋针的治疗方法具有纵行疏通剥离和横行疏通弹拨的作用，牵拉张力解除后皮损区组织重新回到力学平衡状态，生理功能重新激活，同时组织血供改善，炎性因子的快速清除相应地减少了对神经末梢的刺激量。重新恢复的血液循环还为神经末梢的修复、再生提供了营养支持和原料供应。

艾灸在中医药疗法中占有重要地位，广泛应用。艾草燃烧后生成的甲醇提取物，被热能输送进施灸部位组织，具有抗氧化和清除自由基作用，研究发现施灸局部皮肤中过氧化脂质显著减少[13]。艾草燃烧时产生的辐射能谱是红外线，以近红外线为主，红外辐射可为机体细胞的代谢活动、免疫功能提供所必需的能量，也能给缺乏能量的病态细胞提供活化能。

治疗组皮损区松筋针松解后予以艾灸热疗，不仅促进了全新的神经末梢再生，还活化修复了病态的外周初级传入感受器。治疗组皮损区麻木和痛觉超敏两项指标治疗有效率均较对照组高，说明松筋针和艾灸治疗在改善上述两个症状方面效果显著。焦虑症状和睡眠障碍两组患者改善均不显著，可能和慢性疼痛的中枢敏化有关。

在整个试验过程中，松筋针和艾灸治疗均未出现严重不良反应，操作简单安全，疗效可靠。