强济斌 黄晓菲 吴志强 张庆卫 陈鑫

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是一个关乎男性健康状况的主要疾病之一，已跃居老年男性恶性肿瘤第二位，仅次于肺癌，病死率位居男性恶性肿瘤第五[1]，PCa的发病率和病死率存在人种和地域差异，在欧美等发达国家，PCa是老年男性泌尿生殖系统发病率和病死率最高的恶性肿瘤[2]。近年来，我国前列腺癌发病率也有逐年增加和年轻化的趋势，在年龄＞70岁的老年男性中，前列腺癌已成为严重影响男性健康的恶性肿瘤[3]。前列腺癌的早期诊断、早期治疗是决定其预后的主要因素[4]。对于局限性前列腺癌行根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）能够获得长期的预后效果，也是唯一能够治愈该病的治疗方案[5]。随着医疗设备的不断发展，根治性前列腺切除术经历了由开放手术（retropubic radical prostatectomy，RRP）、腹腔镜手术（laparoscopic radical prostatectomy，LSRP）到机器人辅助腹腔镜手术（robot-assisted radical prostatectomy，RARP）的过程。在欧美国家，RARP已基本成为根治性前列腺切除术的“金标准”[6]。随着我国RARP技术的不断成熟，人们越来越多的关注手术疗效、术后尿控和性功能恢复情况，因其直接影响患者的生存质量。本研究主要探讨我院机器人辅助腹腔镜与标准腹腔镜治疗对局限性PCa的有效性和术后综合情况对比，旨在为临床实践工作提供指导性建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

查阅我院2016年10月—2019年12月收治的328例PCa患者的病历资料，统计每位患者年龄、前列腺体积、Gleason评分、术前TNM分期、体质量指数（body mass index，BMI）、国际勃起功能指数（international index of erectile function，IIEF-5）。纳入标准：所有患者术前均完善前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺核磁及前列腺穿刺活检，病理确诊为前列腺癌，局限性PCa为T1～T3a，Gleason评分≤4+4=8分；无明显心脑血管疾患等基础疾病；术前无内分泌、化疗及放射性治疗。排除标准：TNM分期为T3b以上，Gleason评分＞8分；多发骨转移或内脏转移者；存在有严重基础疾病或其他脏器功能衰竭等手术禁忌证者。其中176例行LSRP为腹腔镜组，152例行RARP为机器人组，本研究患者均知情同意，并且在我院医学伦理委员会批准下进行。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组 全身麻醉后，患者取平卧位，术区消毒铺无菌单，台上留置F16号尿管，取脐下长约5 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织，自制球囊扩张腹膜外操作空间，留置12 mm戳卡，放置镜头，直视下分别于脐下5 cm腹直肌旁留置两个12 mm戳卡和5 mm辅助戳卡，超声刀充分游离Retzius间隙，显露阴茎背深静脉复合体（dorsal vascular complex，DVC）及膀胱颈部与前列腺交界，缝扎DVC，切开膀胱颈及前列腺两侧侧韧带，直至完整切除双侧精囊，前列腺背侧深达迪氏筋膜，组织剪锐性切除前列腺尖部与尿道内括约肌，将前列腺完整切除后，膀胱颈与尿道用1/2弧1-0倒刺线吻合，更换F20号尿管，留置盆腔引流管，取出标本，关闭切口，术毕。

1.2.2 机器人组 术前准备同腹腔镜组，取头低脚高体位，于脐上正中两横指处纵性长约1 cm切口，留置气腹针，建立人工气腹，随后插入12 mm戳卡作为镜头臂通道，置入镜头，直视下于平脐水平两侧约8～10 cm处放置8 mm戳卡，右侧为机器人1号臂通道，左侧为2号臂通道，距2号臂约8～10 cm处建立12 mm戳卡为辅助通道，1号臂放置单极剪，2号臂放置马里兰，3号臂放置抓钳，3号臂提起膀胱顶部腹膜显露道格拉斯窝，用双极剪横向切开前列腺背侧腹膜，直至显露双侧精囊，将精囊与输精管充分游离，双极剪切断脐正中韧带，逐渐向深面进入Retzius间隙，显露DVC并给予缝扎，切开膀胱颈部直至与双侧精囊汇合，马里兰切除前列腺尖部与尿道内括约肌，将前列腺完整切除，吻合膀胱颈与尿道，余操作同腹腔镜组。

1.3 观察指标及评价标准

收集两组患者术前、术中、术后相关指标及术后随访尿控和IIEF-5评分数据，重点关注尿控和性功能恢复情况，即刻尿控率=即刻尿控例数/总例数×100%，并通过电话告知患者术后1、3、6、12个月门诊复查，评估尿控和IIEF-5评分，其中机器人组失访18例，失访率为11.8%，腹腔镜组失访29例，失访率为16.4%，以1 d内使用尿垫数量＜1片为术后获得良好尿控[7]。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，满足正态分布的计量资料数据均以（±s）表示，采用两独立样本t检验，不满足正态分布的资料以M（P25，P75）表示，采用非参数Mann-Whitney U检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前一般资料对比

两组年龄、前列腺体积、BMI、PSA、Gleason评分、TNM分期、IIEF-5评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组术前一般资料对比

2.2 两组手术情况对比

机器人组术中手术时间、术中出血量及尿道膀胱颈吻合时间均优于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术情况对比（ x- ±s）

2.3 两组术后情况及住院总费用对比

机器人组术后住院天数、留置尿管时间明显短于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；机器人组术后进食时间晚于腹腔镜组，住院总费用明显高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组盆腔引流管拔出时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后情况及住院总费用对比

2.4 两组尿控情况对比

机器人组即刻尿控、术后1、3个月尿控率均高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后6、12个月尿控率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组尿控情况对比[例（%）]

2.5 两组性功能对比

两组术后3、6、12个月IIEF-5评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组性功能对比[例（%）]

3 讨论

近年来，我国PCa发病率呈持续快速增长的趋势，其发病率已超过膀胱肿瘤，位居泌尿系统恶性肿瘤第一位[8]，其病因尚未明确，但公认的有内源性和外源性因素，其中内源性因素包括年龄、遗传和人种，外源性因素包括雄雌激素比例失调、慢性炎症、高脂饮食、微量元素摄入不足[9]。目前PCa的治疗方案有保守治疗、手术治疗。对于局限性PCa，RP仍是治疗的主要手段，本研究主要通过对比我院两组患者手术相关资料、术后尿控及性功能恢复情况对两种手术方式进行综合评估，为临床手术方案选择提供参考。

RP术后尿控及性功能恢复可直接影响患者的术后生存质量，这是多数PCa患者拒绝手术的主要原因[10]，本研究显示，机器人组在手术时间、术中出血量及尿道膀胱颈吻合时间上较腹腔镜组有明显优势，笔者认为主要因为机器人具有高清3D术野、更高的放大倍率、灵敏且震颤小的机械臂，这些优势是腹腔镜无法比拟的，机器人手术器械还具有仿真腕关节功能，其运动能力可为术中缝合提供优势[11]，Lai等[12]研究显示，机器人组失血量较腹腔镜组明显降低，但两者输血率相似。此外机器人组术后住院天数、留置尿管时间均短于腹腔镜组。但在恢复进食方面，机器人组晚于腹腔镜组，因LSRP是经腹膜外操作，对肠道功能影响较小。国外文献报道[13-14]，气腹压的高低对肝肾功能有明显影响，与腹膜外手术相比，经腹手术气腹压高，CO2蓄积量多，对肝肾功能影响较大，术后恢复时间较长。

尿失禁是RP的主要并发症之一，本研究显示机器人组在即刻尿控、术后1、3个月尿控率均高于腹腔镜组，两组术后6、12个月尿控率比较，差异无统计学意义。但国外关于尿控的报道不尽相同，Hashimoto等[15]研究显示，RARP术后12个月尿控率为89%～100%，LSRP为80%～97%，RARP术后12个月尿控恢复要优于LSRP。Inkaya等[16]研究显示，RARP和LSRP在长期尿控方面没有区别。上述研究均缺乏短期尿控比较，本研究结果显示，机器人组在短期尿控方面明显优于腹腔镜组。

性功能恢复是RP术后另一个值得关注的问题，这对IIEF-5评分较高的患者至关重要。本研究结果显示，两组患者术后性功能恢复情况无明显差异，笔者认为此结论存在争议，因为在我国，两性话题比较敏感，许多患者对性功能评估存在抵触情绪，同时此评分表主观因素较强，这都是导致结果偏倚的原因。Marcu等[17]研究显示，评分较高患者，其RARP术后12个月的性功能恢复率和恢复时间均优于LSRP。此外，影响勃起功能的因素还包括术前勃起状态、年龄、神经保留技术、术者经验、热损伤等[18]。

住院总费用也是值得关注的问题，与LSRP相比，RARP成本约为4.1万元，属于自费项目，对于普通家庭来说，其负担非常重，这是限制RARP开展的主要原因，有望在今后使RARP收费纳入医保，这样既有利于手术开展，也能够使患者获益。

本研究局限主要在于，我院开展RARP较晚，手术适应证局限于局限性PCa患者，因患者TNM分期早和年龄大，故均未行淋巴结清扫和保神经治疗，希望在今后进一步改进，能够更好地对性功能进行客观评价和远期预后分析。

综上，在局限性PCa治疗中，RARP较LSRP有明显优势，限制其开展的主要原因是费用较高。