张圣飞，张 亮，陶玉平

(苏北人民医院脊柱外科，江苏 扬州 225001)

经皮椎体成形术(PVP)简单、安全、高效，目前已经广泛用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)，并取得满意的临床疗效。但是，随着PVP的开展，也出现了一些并发症，如手术椎体再塌陷，会引起腰背痛、驼背畸形，甚至神经压迫，往往需要进一步手术处理[1-3]。后来研究发现，首次PVP手术椎体骨水泥弥散不良，特别是临近上终板、下终板区域骨水泥填充不充分容易发生手术椎体再塌陷或者骨折[4]。因此，本研究在术中及时调整穿刺角度进行二次穿刺和骨水泥注入，以改善骨水泥在这些区域中的分布，以避免术后手术椎体再塌陷或者骨折。本文回顾性分析采用PVP治疗的OVCF患者，在手术中出现骨水泥弥散不良，调整穿刺角度进行二次穿刺和骨水泥注入，取得满意的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2018年1月～2020年1月在本院脊柱外科开展的采用PVP治疗的OVCF患者，其中34例在手术中发现骨水泥在临近上终板或下终板区域弥散不良，遂调整穿刺角度进行二次穿刺和骨水泥注入。本研究组均为单椎体病变，男11例，女23 例；年龄61～78岁，平均(70.35±5.33)岁；椎体位置：T10 1例，T11 6例，T12 10例，L1 11例，L2 4例，L3 2例。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2手术方法：麻醉成功后透视定位确认手术椎体，采用椎体成形工具进行双侧椎弓根穿刺，透视确认穿刺方向及角度正确，更换导针、更换套筒，在骨水泥团状早期注入骨水泥。若术中透视发现骨水泥弥散不充分，未达到上终板或下终板区域，遂将穿刺针沿原穿刺通道退回到椎体后缘位置，向上终板或下终板方向重新穿刺，注意保持原穿刺外展角度，边穿刺边透视，可用配合使用螺旋钻，当确认穿刺针达到骨水泥未弥散处，继续进针至临近上下终板位置，然后进行二次骨水泥注入。见图1～5。

1.3观察指标：术中密切观察骨水泥有无渗漏，特别是有无向椎管内渗漏，有无血管渗漏及肺栓塞表现；术后即刻观察有无神经根及脊髓损伤表现；在手术前、手术后第1天及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[5]进行疼痛评估，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[6]进行腰椎功能评价；随访时影像学检查有无相邻椎体骨折以及手术椎体有无再塌陷或者骨折。

图1 术前MRI提示L4椎体压缩性骨折

图2 首次穿刺角度及骨水泥注入

图3 骨水泥在下终板区域填充不足，遂调整角度向下终板方向进行二次穿刺及骨水泥注入

图4 术中X线提示骨水泥在椎体内分布满意

图5 随访时X线未发现手术椎体塌陷以及相邻椎体骨折

2 结果

本研究组34例病例都取得有效随访，随访3～14个月，平均6.3 个月。手术后第1天较手术前、末次随访与手术后第1天VAS比较均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；手术后第1天与手术前、末次随访较手术后第1天ODI均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各时点VAS及ODI比较

手术过程中9例患者发生骨水泥渗漏，但均为椎体侧方(7例)及椎间隙(2例)骨水泥渗漏，无椎体前方及椎管内渗漏，其中3例椎旁静脉短节段渗漏，但未发生肺栓塞表现，术后均未出现神经损伤症状。随访时发现1 例患者因再次轻微外伤发生邻近椎体压缩骨折。所有病例直到末次随访时也未发生手术椎体再塌陷或者骨折。

3 讨论

PVP不仅能即刻稳定骨折，而且能迅速有效缓解OVCF患者腰背痛，无需长期卧床，避免老年患者长期卧床相关并发症，显著改善患者的生存质量。随着PVP广泛开展，也逐渐发现了一些问题，其中之一就是手术椎体再塌陷。虽然目前普遍认为手术椎体再塌陷是骨质疏松病程进展的必然结果，但是手术操作相关因素，如椎体内骨水泥的填充分布情况、骨水泥的使用量、骨水泥的注入方式等也可能是OVCF患者PVP术后手术椎体再塌陷的可能原因。长期临床实践证明，OVCF患者需在骨折水肿区域注入骨水泥，否则会导致术后腰背疼痛缓解不理想。因此本研究强调需在椎体骨折水肿区域进行靶向穿刺，但部分患者出现骨水泥只填充于穿刺区域而未向周围骨组织充分弥散，日后可能会导致手术椎再塌陷，而再次出现相关临床症状。Lin等[7]研究发现，如果手术椎骨水泥填充不充分，未填充骨水泥区域在外力作用下，可能会发生再塌陷。Heo等[8]报道显示OVCF患者PVP术后椎体再塌陷的发生率分别为3.21%、9.7%，因为骨水泥没有充分弥散，特别在上终板、下终板区域没有骨水泥填充，这很有可能导致手术椎体再塌陷。手术椎再次塌陷后患者往往又会出现明显的腰背部疼痛，活动受限，需卧床休息才能缓解，甚至进一步导致脊柱后凸畸形及脊髓压迫损伤症状，往往需要再次手术治疗。由于手术椎体内骨水泥的阻挡，部分患者无法再建立穿刺工作通道，从而丧失手术椎体再次行PVP的机会。而患者多为高龄，开放手术可能带来很大的手术风险。因此本研究认为，务必在首次手术时即将骨水泥在椎体内充分分布，尤其是在上终板、下终板区域，防止手术椎体再塌陷。

如何使骨水泥在椎体内充分弥散分布，特别是在骨折责任区域以及上终板、下终板区域，已成为医务人员研究的方向。以往，在靶向穿刺后超早期注入骨水泥以期待稀薄的骨水泥在椎体内能够充分弥散[9-10]，但仍有一些患者的骨水泥弥散不理想，只填充于穿刺区域而未向周围骨组织充分弥散。Chen 等[9]研究报道了13例术中发生骨水泥弥散不良患者，采用改变穿刺点或同一穿刺点改变穿刺角度再次注入骨水泥，可使骨水泥在椎体内更好的弥散分布，进而可以预防手术椎体再塌陷。本文研究34例OVCF行PVP手术患者术中发现骨水泥弥散不良，主要是在上终板、下终板区域，遂调整穿刺角度进行二次穿刺及二次骨水泥注入，使骨水泥弥散到这些区域，获得满意临床效果，不仅术后临床症状明显改善，术后VAS和ODI均较术前明显改善，且术后随访未发生手术椎再塌陷，整体手术效果满意。因此，本研究认为良好的骨水泥弥散可能避免手术椎体再塌陷。

进行二次穿刺及二次骨水泥注入，可能需要较多量的骨水泥，但是研究报道较多量的骨水泥注入可能会导致骨水泥渗漏[11]，本研究9例发生骨水泥漏，与既往报道的骨水泥渗漏发生率类似，且均未导致不良后果。也有文献报道注入较多量骨水泥会导致相邻椎体骨折发生概率增加[12]，本文34例患者中1例出现相邻椎体骨折，与既往报道邻椎骨折发生率类似[13]，且是因为外伤导致。因此本研究认为这种调整穿刺角度进行二次穿刺和骨水泥注入技术不会增加手术椎体骨水泥渗漏和相邻椎体压缩骨折的风险。但术中仍需严密观察，预防较多量骨水泥注入带来的严重后果。当然，骨水泥注入并不是越多越好，关键在于取得良好的椎体内骨水泥弥散，预防手术椎再塌陷。

随着本技术的开展，发现并非所有椎体都可以进行二次穿刺和骨水泥注入技术。如果椎弓根过于细小，则不建议使用此技术，因为调整穿刺的角度过窄，强行穿刺可能会引起神经根或脊髓损伤等灾难性后果；术中一旦发现骨水泥弥散不良需要进行二次穿刺时，要当机立断，否则原有的骨水泥凝固阻挡不利于进行再穿刺，增加手术难度及风险，这时可用螺旋钻辅助建立通道。

综上所述，OVCF患者首次行PVP过程中若发现骨水泥在临近上终板、或下终板区域弥散不良，调整穿刺角度进行二次穿刺和骨水泥注入技术能有效改善骨水泥的弥散分布，仍能取得满意的临床疗效，并可以有效预防手术椎再塌陷或者骨折的发生，且不会增加手术椎体骨水泥渗漏和相邻椎体压缩骨折的风险。