化志娟 周圆 胡敏 洪斌

摘要： [目的] 觀察视感知觉训练系统对不同年龄段屈光不正性弱视儿童的临床治疗效果。[方法] 回顾性分析2019-06/2020-06云南大学附属医院儿童眼科收治的屈光不正性弱视儿童43例86眼，按其年龄段划分为3组，7～9岁组13例26眼，10～12岁组18例36眼，>12岁组12例24 眼。三组儿童都应用视感知觉训练系统治疗，对比三组儿童的临床效果和立体视觉康复状况。[结果] 治疗3个月后，7～9岁组、10～12岁组、>12岁组患儿的治疗总有效率分别为92.3%、86.1%、75%，差异有统计学意义（χ2 =8.317，P<0.05）。其中7～9岁组患儿治疗总有效率高于10～12岁组和>12岁组。43例不同年龄组患儿治疗3个月后随机点0阶立体视达到100〞的儿童有3例（6.9%），1阶立体视低速通过的儿童有33例（76.8%），2阶立体视100%通过的儿童有35例（83.7%）。相关性分析显示，基线视力与立体视的恢复具有一定的相关性（χ2=8.411，P=0.03），Pearson列联系数r=0.318，显示两者相关性强。[结论] 通过视感知觉训练系统治疗屈光不正性弱视可以有效提高儿童的视力，且治疗效果较好，其中以7～9岁的儿童疗效尤其突出。视力较好的患儿可以尽早加入双眼视功能训练，从而使双眼视功能恢复较好。

关键词： 视感知觉训练;屈光不正性弱视;立体视

【中图分类号】R777.4+4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）05--02

Abstract： Objective To observe the clinical therapeutic effect of visual perception training system on children with ametropic amblyopia in different ages. Methods Forty-three patients （86 eyes） with ametropic amblyopia treated in the Department of Pediatric Ophthalmology， affiliated Hospital of Yunnan University from 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into 3 groups according to their age： 13 cases （26 eyes） in 7-year-old 9-year-old group， 18 cases （36 eyes） in 10-12-year-old group and 12 cases （24 eyes） in >12-year-old group. All the children in the three groups were treated with visual perception training system， and the clinical effects and stereo vision rehabilitation status of the three groups were compared. Results After 3 months of treatment， the total effective rates of 7-year-old 9-year-old group， 10-year-old 12-year-old group and > 12-year-old group were 92.3%， 86.1% and 75% respectively， and the difference was statistically significant （χ2= 8.317，P < 0.05）. The total effective rate of 7-year-old 9-year-old group was higher than that of 10-12-year-old group and > 12-year-old group. In 43 children of different age groups， there were 3 children （6.9%） whose random point 0-order stereopsis reached 100 “after 3 months of treatment， 33 cases （76.8%） with low speed of first-order stereopsis， and 35 cases （83.7%） with second-order stereopsis 100% pass. Correlation analysis showed that there was a certain correlation between baseline vision and the recovery of stereopsis （χ2= 8.411，P = 0.03）， and the Pearson contingency coefficient was 0.318， indicating that there was a strong correlation between them. Conclusions Visual perception training system for the treatment of ametropic amblyopia can effectively improve the visual acuity of children， and the therapeutic effect is better， especially in children aged 7 to 9 years old. Children with good vision can be trained with binocular visual function as soon as possible， so that the binocular visual function can be recovered better..

Key words： visual perception training， ametropic amblyopia， stereopsis

弱视被定义为在没有任何可检测到的结构或病理异常的情况下空间视觉的退化，是一种发育障碍，由早期的异常视觉体验引起，特别是双眼图像之间缺乏协调和平衡的配准，最常见的原因是未矫正的屈光不正、斜视、屈光参差或白内障导致的形式剥夺[1]。弱视不仅影响单眼视力，如对比敏感度、空间相互作用，而且还影响双眼功能，包括双眼组合、眼间相互作用和立体视觉[2， 3]。虽然早期使用常规屈光矫正、遮盖、或阿托品压抑对恢复弱视儿童的单眼视力是有效的，但它们对弱视儿童双眼功能的恢复效果好坏参半[4-6]。视知识训练利用视注意力、视觉记忆、图形区辨、视觉想象等不断反复地学习视知识学习任务，同时利用大脑神经的可塑力与迁移能力，通过提高对视网膜功能中光感觉细胞反射光的敏感度，提高对视觉神经通路的兴奋性，逐步促进视信号的再传导，从而提高与视觉神经联系和视功能的再发育，以实现迅速改善视功能的效果。有报道对成人屈光参差性弱视进行知觉训练后立体视力提高到了正常水平[7]。本研究旨在分析视感知觉学习治疗不同年龄段屈光不正性弱视患儿的临床疗效，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2019-06/2020-06云南大学附属医院儿童眼科收治的屈光不正性弱视儿童43例86眼，按照年龄段分成3组： 7～9岁组13例26眼，男8例16眼，女5例10眼，平均年龄（7.97±0.77）岁，弱视程度： 轻度4例8眼，中度6例12眼，重度3例6眼;10～12岁组18例36眼，男10例20眼，女8例16眼;平均年龄（10.67±0.87）岁，弱视程度： 轻度6例12眼，中度8例16眼，重度4例8眼;>12岁12例24 眼，男6例12眼，女6例12眼，平均年龄（13.83±0.75）岁，弱视程度： 轻度5例10眼，中度4例8眼，重度3例6眼。三组患儿的临床治疗基本研究资料（除年龄外）对比，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准： （1）符合《2011年弱视诊断专家共识》[8]中儿童屈光不正性弱视诊断标准规范有关内容，不同年龄段儿童视力参考值下限值： ≤3 岁者为0.5，4～5岁为0.6，6～7岁为0.7，>7岁者为0.8;（2）病史资料齐全;（3）经临床检查表明患兒体内其它器官发育、智力生长发育等方面生长发育健康。排除标准： （1）合并精神异常者;（2）伴有头颅、全身重要器官疾病者;（3）伴有活动性眼球疾病、过敏体质者等。本研究经云南大学附属医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 每个患者都进行屈光光学矫正，内斜视患儿给予戴全矫眼镜。若患儿双眼最佳矫正视力相差两排以上者： 根据患儿不同程度的弱视给予不同的遮盖治疗时间：轻度、中度、重度弱视儿童每天分别遮盖 2、4、6小时。

1.2.2 视感知觉训练治疗 通过模拟对人类视觉系统各个部位具有高敏感性的视觉信息模型和场景模型，进行视觉生物信息刺激训练，实现对视觉系统的刺激。医生将根据患儿视觉实际情况制定具体的训练计划和方案，具体表现为根据患儿的视力低下情况，以及患儿在训练过程中视觉功能的恢复情况适当调整训练方案，进行针对性治疗。最佳矫正视力<0.2的患儿，选择刺激治疗，以激活视觉通道功能为主;最佳矫正视力为0.3～0.6的患儿，在刺激治疗的基础上附加视细胞刺激训练;最佳矫正视力为0.6～0.8的患儿，除刺激治疗外增加双眼调节功能训练;最佳矫正视力为0.8以上的患儿，选择以双眼视功能修复为主的训练。每天早晚训练两次，每次训练两个内容，每个训练内容10分钟，两个训练内容之间有10分钟的休息时间，训练环境应保持在安静和光线较暗的地方进行，3个月为1个疗程。治疗1个疗程后返院复查，评价疗效。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 矫正视力参照2011年中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组《弱视诊断专家共识（2011年》[8]： 将屈光不正性弱视治疗效果评判标准分为3级：（1） 治愈，即治疗后最佳矫正视力完全恢复正常，或最佳矫正视力改善超过0.9;（2）进步，即最佳矫正视力改善超过2排;（3）无效，最佳矫正视力提高<2排，或维持不变甚至下降。治疗效果分为无效和有效，其中有效包括治愈和进步。总有效率=（治愈眼数+进步眼数）/总眼数×100% 。

1.2.3.2 随机点 0 阶立体视检查：询问被检者是否能看见有一个字母“E”，若被检者说什么都没有，则说明无法看到。若能看到则让其指出“E’的开口。有4张图片供检查用，分别代表立体视为400〞、 300〞、200〞、100〞。正常为100〞。1阶立体视检查：先选择高速选项，询问被检者是否能看到字母“E”，如看不到则记录为高速不通过，如能看让被检者指认“E”字方向直至结果显示高速通过，则继续选低速选项检查。如低速不通过，则记录为高速通过，如低速通过，则记录为低速通过。正常为低速通过。2阶立体视检查：被检者观察图中视标是凸出来（波峰）还是凹进去（波谷）。正常为100%通过。

1.3统计分析方法：

本文采用SPSS 22.0 对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差描述，三组间对比采用单因素方差分析。计数资料以率（%）的形式描述，三组间对比采用χ2 检验进行统计推断，若差异有统计学意义则采用连续校正χ2 检验进行两两比较，检验水准为α= 0.05;计数资料的相关性分析采用χ2 检验，并且计算 Pearson 列联系数。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患儿临床疗效的比较治疗3个月后，7～9岁组、10～12岁组、>12岁组患儿的治疗总有效率分别为92.3%、86.1%、75%，差异有统计学意义（χ2 =8.317，P<0.05）。7～9岁组与10～12岁组比较，治疗总有效率差异无统计学意义（χ2 = 2.914，P>0.05） ，7～9岁组与>12岁组比较，治疗总有效率差异有统计学意义（χ2 = 8.431，P<0.05） ，10～12岁组与>12岁组比较，治疗总有效率差异有统计学意义（χ2 = 8.662，P<0.05），见表1。

2.2三组患儿治疗3个月后阶度立体视差的比较43例不同年龄组患儿治疗3个月后随机点0阶立体视达到100〞的儿童有3例（6.9%），1阶立体视低速通过的儿童有33例（76.8%），2阶立体视100%通过的儿童有35例（83.7%）见表2 。

2.3与立体视觉功能恢复的相关性分析相关性分析发现，基线视力与立体视的恢复具有一定的相关性（χ2 = 8.411，P=0.03） ，Pearson列联系数r= 0.318，显示两者相关性强。

3讨论

视觉丧失被认为是由于初级视觉皮层内神经元网络的异常操作，特别是方位选择神经元及其相互作用的异常[9]。传统的弱视治疗是基于剥夺“好”的眼睛，同时优化弱视眼睛的视觉体验。传统的治疗方法包括矫正任何明显的屈光不正，消除任何可治疗的媒体混浊，以及主要通过遮盖来加强弱视眼睛的注视。屈光不正性弱视的主要治疗方法包括矫正屈光不正、遮盖优势眼及光学药物压抑疗法。遮盖优势眼长期以来一直是弱视治疗的主要方法，可以追溯到18世纪，并且通常是有效的。然而，它也有一些缺点，包括社交或情感方面的问题，以及皮肤刺激和其他可能影响依从性的问题。因此，依从性是决定弱视治疗成功结果的主要因素[10]。光学药物压抑疗法会导致正常眼睛的图像模糊，从而迫使弱视眼睛发挥作用，被发现是一种有效的治疗方法[11];在严重的弱视病例中，光学药物压抑疗法是不切实际的，也很少使用，因为它可能不能充分降低优势眼的视力，迫使弱视眼注视。这两种治疗方式都有发生医源性遮盖性弱视的风险。

近年来随着脑视觉科学的发展，包括工程實现模式、双眼视神经机制基础模式和弱视分类模式等三者间的交叉融合与突破，对弱视的检查也有了新的方向发展[12]。阶度立体视检查不仅测定了精细立体视的缺失位置，同时探索了粗糙立体视的残余状况[13]，并检查了双眼间视中枢的相互关联程度。全新的弱视检测方式既可以对弱视的损伤部位更全面地认识与评估，也可以根据具体的缺失位置给出针对性的处理，从而增强了诊断有效性。视感知觉学习方法就是运用大脑神经的可塑性，利用各种图像的激发模式（条栅、正弦波、裂隙光、棋盘格、螺旋线等波形及光谱信息还有某些特定的图像视觉信息）激活视觉通路，进而提高视网膜感光细胞对光的敏感度和反映力;再辅以手眼协同运动，可加快视觉神经冲动的传递速率，从而显著改善了视力和视功能。本研究中，三组弱视患儿均通过视感知觉学习系统进行训练，结果显示7-9岁组视力恢复的总有效率最高，而总有效率最低的为>12岁组的患儿，这与既往相同的研究结果[14]基本一致。分析原因可能是患儿年龄越小，其视觉可塑性越强，视力矫正越容易，所以在选择合适的治疗方案后视力恢复也越来越好。

视力代表空间分辨率，健全的视功能不仅需要拥有正常的视力，还需要具备正常的双眼视和立体视觉，立体视觉又可分为粗略立体视和精细立体视，而后者则包括了动态立体视和静态立体视。双眼视功能中的立体视觉处理通道与视力高低无关，本研究使用新的方式来评价双眼视功能。43例不同年龄组患儿治疗1个疗程后随机点0阶立体视达到100〞的儿童有3例（6.9%），1阶立体视低速通过的儿童有33例（76.8%），2阶立体视100%通过的儿童有35例（83.7%）。1阶和2阶立体视恢复较好，而在随机点的0阶立体视几乎不能恢复，与既往研究结果[15]基本一致。分析原因可能是，随机点静态0阶立体视测量的是精细-高空间频率的立体视，反应了黄斑区极高空间频率范围的静态视差，且采用电脑图象对随机点立体视测量，无法记忆，故伪阳性率非常低。不过，亦有研究指出电脑“脑力影像系统”的立体视检查所制定的阈值偏高[16]。双眼视功能中的立体视觉处理通道与视力高低无关，所以人们可能需要从更高级的整合层面去修复视觉通道缺损[13]来治疗弱视。经过治疗后对立体视与屈光度、年龄、基线视力、性别等因素的相关分析可以发现，立体视的恢复程度与屈光度、年龄、性别相关性意义不大，但与基线视力呈明显正相关，说明矫正视力越好的弱视患儿及时增加双眼视训练，有助于双眼视功能恢复得越好。

综上所述，视感知觉训练治疗能有效地提高弱视患儿的视力，有助于弱视患儿双眼视功能的重建。鉴于本研究的样本量相对较少，随访观察时间也较短，存在一定的局限性，有待于进一步的大样本临床对照观察分析。

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第一作者简介：化志娟（1983-），女，硕士，云南昆明人，主治医师，研究方向：儿童眼病。

通讯作者简介：洪斌 （1976-），男，学士，云南昭通人，副主任医师，研究方向：眼科临床。

基金项目：云南省眼病临床医学中心开放课题：视感知觉训练软件治疗屈光不正性弱视的疗效观察 （YXZX-19）;云南省卫生健康委员会医学领军人才培养计划（L-2018018）

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