李儒刚 黄洁平 旷双红 梁泽智 钟靖华

粤北人民医院肾内科，韶关 512026

近年来，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为我国重要的公共卫生问题［1］。高钾血症在临床中较常见，尤其在CKD患者容易发生且严重，静脉药物降钾、口服阳离子交换树脂及血液透析常作为治疗高钾血症的方案［2］。环硅酸锆钠散是一种新型口服降钾药物，在国内外均有研究报道。目前尚未见较多的中国患者治疗效果的报道，严重高钾血症中应用更加少。本研究通过回顾性分析，探讨严重高钾血症患者应用环硅酸锆钠散治疗的有效性和安全性。

资料与方法

1、一般资料

回顾性分析2020年11月至2021年5月于粤北人民医院使用环硅酸锆钠散治疗的11例CKD伴严重高钾血症患者的临床资料。纳入标准：（1）CKD 3～5期；（2）年龄>18岁；（3）静脉血钾>6.5 mmol/L；（4）患者拒绝急诊血液净化治疗。排除标准：（1）妊娠或哺乳期；（2）同意急诊透析者；（3）心功能Ⅲ级以上严重心血管疾病患者。因收集既往医院病历系统的数据，患者知情同意豁免。

本研究经粤北人民医院医学伦理委员会批准（KY-2021-333）。

2、方法

主要观察药物是环硅酸锆钠散（商品名：利倍卓，美国AndersonBrecon，Inc.，批准文号：注册证号H20190073，规格5 g/袋，3袋/盒）。患者入院后确诊为严重高钾血症（血钾>6.5 mmol/L）的CKD患者，立即予以抢救静脉药物降血钾方案（呋塞米20 mg静推，碳酸氢钠125 ml静滴，葡萄糖+胰岛素6 U，葡萄糖酸钙1.0 g静推），同时建议急诊插管血液透析，患者及家属拒绝后，予以30 min内口服环硅酸锆钠散10 g。完成静脉药物降钾输液后立即（约2～3 h）复查静脉血电解质。如血钾>6.0 mmol/L，再次以上治疗方案，完成后复查电解质。血钾<6.0 mmol/L则暂停静脉降钾，并使用环硅酸锆钠散每次5 g口服，2次/d。所有患者在第2天晨起复查电解质。

3、观察指标

收集患者人口学和临床资料。（1）一般资料：年龄、性别、合并症及既往用药；（2）实验室检查结果：入院时血生化检查及静脉降钾同时口服环硅酸锆钠散后复查电解质，所有患者均第2天复查电解质；（3）治疗过程中的不良反应事件。

4、统计学方法

数据分析采用SPSS 26.0统计软件，作图采用GraphPad Prism8。确定计量资料使用Kolmogorov-Smirnov检验是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，用药前后比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示；计数资料用例（%）表示。降钾幅度与用药前静脉钾水平的相关性采用Pearson相关性分析。均为双侧检验，检验水准α=0.05。

结 果

1、一般情况

本研究共纳入11例患者，其中男8例、女3例，年龄（75.5±12.5）岁；肌酐为463.60（327.70，499.00）μmol/L，尿酸为553.50（487.30，613.40）μmol/L，估 算 肾 小 球 滤 过 率（eGFR）为（13.19±7.71）ml·min-1·（1.73 m2）-1。合并高血压10例（90.91%），糖尿病3例（27.27%），冠心病1例（9.09%），心衰1例（9.09%）；有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂使用史2例（18.18%），有明确的高钾饮食1例（9.09%）；eGFR为<15 ml·min-1·（1.73 m2）-1患者7例（63.64%），≥15 ml·min-1·（1.73 m2）-1患者4例（36.36%）；用药前，患者碳酸氢盐水平为（17.21±4.79）mmol/L。

2、用药前后血钾变化

11例患者用药前静脉血钾6.5～8.0（7.02±0.54）mmol/L，按方案用药后第1次复查血钾<5.5 mmol/L患者5例，5.5～≤6.0 mmol/L患者2例，>6.0 mmol/L患者4例。对血钾>6.0 mmol/L患者进行了第2次给药后复查所有患者血钾均<6.0 mmol/L。第2天11例患者晨间复查血钾3.02～5.85（4.62±0.76）mmol/L，第1天给药降钾幅 度 为0.95～4.56（2.40±0.43）mmol/L，用药前后比较差异有统计学意义（P<0.001），见图1。

图1 11例慢性肾脏病伴严重高钾血症患者血钾基线值与第1天降钾后变化

根据初始静脉血钾水平分为两组，≥7.0 mmol/L组4例，第1天降幅（3.26±0.70）mmol/L；6.5～7.0 mmol/L组7例，第1天降幅（1.91±0.64）mmol/L。两组之间第1天血钾降幅差异有统计学意义（P=0.024）。第1天静脉血钾降幅与用药前静脉钾水平呈正相关（r=0.318，P=0.047），见图2。

图2 11例慢性肾脏病伴严重高钾血症患者第1天降钾幅度与血钾基线值关系散点图

3、血钙、血镁、血磷、血钠、血氯水平变化及不良反应

11例患者用药前静脉血钙、血镁、血磷、血钠及血氯 分 别 为（2.22±0.40）mmol/L、（0.91±0.16）mmol/L、（1.68±0.40）mmol/L、（138.62±4.98）mmol/L、（105.10±9.17）mmol/L；用药 后 分别 为（2.14±0.17）mmol/L、（0.82±0.11）mmol/L、（1.49±0.39）mmol/L、（140.24±4.74）mmol/L、（102.52±7.92）mmol/L，用药前后比较差异均无统计学意义（P=0.572、0.506、0.190、0.467、0.462）。治疗过程中，有1例患者出现第2天轻度低钾血症，2例患者口服环硅酸锆钠散出现呕吐；未发现与治疗相关的其他电解质紊乱的不良反应。

讨 论

在人群中，高钾血症患病率为2%～3%，有中国流行病学研究显示，高钾血症在门诊患者中患病率为3.86%，其中在CKD患者的患病率高达22.89%［2-3］。另有研究显示，CKD 4～5期合并高钾血症的病死率高达20.12%～35.58%［4］。目前我国严重高钾血症（血钾>6.5 mmol/L）是急诊透析的指针，其他方案主要有静脉及口服药物降钾。但是，对于没有血管通路的患者，急诊透析前的临时导管置管风险较大，血液透析上机步骤稍多，从患者知情同意到上机血透，用时稍长，故及时性得不到保障；且血液透析相对创伤大，费用稍高，对于无长期透析打算患者精神创伤大，故患者及家属接受率低。而静脉药物降钾速度及效果不及血液透析，需要静脉输液且存在液体过多导致急性心衰的发生［5-6］。口服降钾药物聚苯乙烯磺酸钙，其降钾的幅度相对于前两者更加有限且经济花费不少，不良反应如电解质紊乱、便秘、胃肠道不适等也较常见［7-8］。

环硅酸锆钠散是美国食品药品监督管理局（FDA）批准和我国已经上市的一种新型口服钾离子交换剂。它具有不被人体吸收而高度选择结合钾的结构，有研究显示在肠腔结合钾的能力是镁或钙的25倍［9-10］。Packham等［11］及Kosiborod等［12］研究为多中心、随机、双盲、安慰剂对照的3期临床试验，其研究结果均显示环硅酸锆钠散能有效降低血钾。入组血清钾为5.0～6.5 mmol/L的753例高钾血症患者，研究结果显示，在给药48 h时，平均血清钾从基线时的5.3 mmol/L降至接受环硅酸锆钠散为2.5 g患者组的4.9 mmol/L，5 g组的4.8 mmol/L，10 g组的4.6 mmol/L，平均降幅0.4～0.7 mmol/L［11］。本研究为临床研究，入组为严重血钾的CKD患者，结果显示，患者静脉降钾联合服药1 d后，静脉血钾平均下降2.40 mmol/L，均下降至急诊透析指针以下，这表明其联合静脉降钾能有效降钾。研究入组了258例血清钾≥5.1 mmol/L的门诊高钾血症患者，其结果显示，84%的患者在24 h内达到正常血钾，98%在48 h内达到正常［12］。本研究11例患者中，90.91%的患者降钾处理1 d后血钾降至正常。

本研究结果还显示，环硅酸锆钠散联合静脉降钾的降钾幅度与起始血钾水平相关。初始K+水平较高或接受高剂量环硅酸锆钠散治疗的患者血清钾水平下降幅度较大［13-15］。我国有学者研究结果显示，用药2 h后，静脉血钾水平由（5.85±0.52）mmol/L降至（5.15±0.43）mmol/L，降幅（0.71±0.43）mmol/L，特别是分组>6.0 mmol/L组降幅（1.04±0.45）mmol/L与本研究结果相似［16］。本研究考虑入组更严重高钾血症，最高血钾达8.0 mmol/L，故环硅酸锆钠散用量稍大且所有患者联合静脉药物降钾，更贴合临床真实情况，故降钾幅度大于先前研究。

环硅酸锆钠散治疗血液透析患者［17-18］，规律使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的心衰患者［19］的高钾血症，也有疗效且不良反应少。结合本研究，在临床中对已达到急诊透析指征而拒绝血液透析的患者，常规药物降钾同时给予口服环硅酸锆钠散，短期内能迅速降低血钾水平，可以延迟或避免紧急透析的可能，为临床医师提供了一种可选择的方案。

多项临床研究显示，环硅酸锆钠散相关不良反应主要是低钾血症、水肿和恶心、便秘［11-12，18］。本研究出现1例低钾血症及2例呕吐患者，未出现水肿及便秘，考虑用药时间短及入组病例少有关，需要在日常使用中注意药物不良反应。此外，环硅酸锆钠散现费用昂贵，经济花费较大，这限制了在经济困难人群中的使用。

本研究尚存在一些局限性。首先，本研究为回顾性观察研究，纳入例数较少病情复杂且危重的患者。其次，本研究只是纳入达到急诊透析指征而拒绝急诊血液透析的严重高钾血症患者，未对其他的CKD患者纳入分析。需要更大样本量及更大人群的研究。

综上，环硅酸锆钠散联合常规静脉药物降钾可在24 h内安全有效降低严重高钾血症CKD患者的血钾。我们将继续开展后续的观察及研究，进一步证实环硅酸锆钠散在临床中应用。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突