池秀芳 张永

广东省妇幼保健院新生儿科，广州 511442

随着辅助生殖技术的成熟及医疗救治水平的提升，早产儿尤其是超低出生体重早产儿存活率明显上升［1］。早产儿常见的并发症之一为颅内出血，而由于新生儿脑室内出血造成的脑积水已成为最严重的并发症之一，发生率约为20%［2］。脑积水多数是由于存在重度脑室内出血而导致的，可能会造成神经系统的损害［2］。Ommaya囊置入术的方法为采用全麻方式，麻醉后用脑室引流管针穿刺侧脑室前角，穿刺成功后Ommaya囊与脑室相连，且将Ommaya囊埋于顶骨区帽状膜下，最后从内往外逐层缝合腱膜、头皮的手术。术后用一次性注射针针头经头皮穿刺插入Ommaya囊，连接引流瓶行持续脑室引流或连接注射器回抽放液，以前囟饱满程度、头围增长情况、CT检查或头颅超声等影像学监测脑室的变化至脑室形态保持稳定［3］。Ommaya囊置入术为治疗新生儿脑积水的方法之一，亦有其相应风险，如感染、引流管堵塞等［4］。本文回顾性分析了8例颅内出血或颅内出血后脑积水行Ommaya囊置入术患儿的临床资料，分析其临床特点、处理经过、预后等，进而总结经验，探讨防治措施。

结 果

确诊患有颅内出血或脑积水后行Ommaya囊置入术的新生儿，符合纳入标准的共计有8例，均为适于胎龄儿，其中4例患儿为男性，4例为女性。1例足月儿，7例早产儿，而早产儿中，6例有促胎肺成熟、1例无促胎肺成熟。3例患儿存在轻度窒息，4例无窒息，1例窒息病史不详。5例为双胎儿之一，3例为单胎儿。6例剖宫产出生，2例顺产娩出。8例均无胎膜早破。1例有羊水粪染，其余7例羊水无异常。首次颅内出血确诊平均时间为8.88 d。8例患儿行Ommaya囊置入术术前均有使用抗生素。颅内出血的程度按Papile分级，其中Ⅱ级1例、Ⅲ级2例、Ⅳ级5例。手术时平均日龄为34.38 d。见表1。

表1 8例确诊患有颅内出血或脑积水后行Ommaya囊置入术的新生儿一般资料

8例患儿中，术前2例有惊厥表现，6例无惊厥表现；1例术前有颅内感染，其余7例术前均无颅内感染；2例患儿合并有新生儿高胆红素血症；8例确诊患儿均合并有新生儿呼吸窘迫综合征。见表2。

表2 8例确诊患有颅内出血或脑积水后行Ommaya囊置入术的新生儿临床表现

研究对象和方法

纳入分析标准：选取2020年8月至2021年7月在广东省妇幼保健院新生儿重症监护室（NICU）住院，确诊患有颅内出血或颅内出血后脑积水，并行Ommaya囊置入术的患儿作为研究分析对象，回顾性统计分析其一般病史资料、临床症状、术后并发症及结局。

剔除标准：结构畸形、代谢性疾病、染色体异常。

术后6例患儿均取得良好的外科手术治疗效果，均未出现术后出血、穿刺术后抽液困难或堵管、Ommaya囊移位、漏液多等并发症，发生术后颅内感染2例（1例经抗感染治疗后治愈，1例需去除Ommaya囊抗感染后治愈）。2例患儿术后治疗效果差：1例尚需进行气管插管机械通气，家属决定放弃后续治疗；1例患儿术前存在严重颅内感染，术后连续阳性的脑脊液培养，且穿刺抽液困难需再次手术而放弃治疗。见表3。

表3 8例确诊患有颅内出血或脑积水后行Ommaya囊置入术的新生儿术后并发症及预后

新生儿脑积水的原因是由于颅脑疾病致脑室内脑脊液微循环系统功能发生障碍，引起脑室内过度聚集脑脊液，压迫周围正常的大脑及微血管神经组织，使脑室扩大、颅内压升高的一种疾病，其中以颅内出血及感染后脑积水较为常见［5］。导致脑积水的第一病因在早产儿中为颅内出血，而在足月儿中则为颅内感染［6］。本研究的8例患儿中有7例为早产儿，且均存在颅内出血，这与颅内出血是导致早产儿脑积水的第一病因是一致的。早产儿颅内出血与围生期各种危险因素和早产儿生理发育特点紧密相关。有胎膜早破、羊水异常、感染、窒息、机械通气、阴道分娩病史，且合并胎龄小、体质量轻等可增加早产儿脑室周围-脑室内出血发病率。反之产前给予足疗程、足剂量的地塞米松，则可以降低早产儿脑室周围-脑室内出血的发生率［7］。脑积水患儿的临床表现多为头围增大、囟门扩大及颅骨骨缝分离，部分脑积水患儿可有神经激惹、抽搐等临床表现。有研究提示轻度脑室内出血惊厥发生率为5.55%，重度的脑室内出血惊厥发生率为35.71%［8］。本研究的8例患儿中只有2例患儿出现了惊厥表现，从中可以看出惊厥并不是颅内出血常见的临床表现。

用于治疗脑积水的手术方式有多种，可分为两大类：造瘘术和分流术。造瘘术主要包括神经内镜下三脑室造瘘术、终板造瘘术、透明隔造瘘术等。三脑室造瘘术为梗阻性脑积水、非交通性脑积水患者的首选手术方式，当然交通性脑积水、分流术治疗失败的脑积水患者亦适用。有一些研究人员发现三脑室造瘘术的成功有效率可达92.6%［9］。透明隔造瘘术主要适用于各种不同原因所致的单侧脑室增大的脑积水，即非对称的脑积水。依据临床状况的不同，透明隔造瘘术可配合脉络丛烧灼术或脑脊液分流术同时使用。由于造瘘术全程可以在神经内镜直视下进行，从而降低了手术的盲目性，使整个手术过程创伤性小、安全性高，同时也有效避免了分流控制装置等可能引起的感染等手术并发症［10］。分流术的主要代表为脑室腹腔分流术、脑室心房分流术、腰大池腹腔分流术。脑室腹腔分流术目前适用于大多数不同类型的脑积水，临床治疗应用十分广泛，但手术需及时排除颅内感染、腹腔腹膜感染、脑室出血及腹水等手术禁忌证。近年来随着人体神经内镜、神经导航等先进技术的广泛应用，也使得该项手术临床疗效进一步得到提升［11］。脑室心房分流术主要适用于无法进行脑室腹腔分流术的脑积水患者，但心功能不全、心脏节律的异常、先天性心脏病、血液高凝状态、颅内感染未控制等是该术式的禁忌证［12］。腰大池腹腔分流术主要适用于脑室系统至腰池蛛网膜下隙之间循环通路无障碍的脑积水患者，但腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄、小脑扁桃体下疝为该分流术式的主要禁忌证［13］。

头皮下方可放置一个连接侧脑室的Ommaya囊，通过反复穿刺植入的Ommaya囊即可达到脑脊液引流的目的，起到有效治疗脑积水的作用。与其他传统的、常规的大型脑室外引流手术相比，Ommaya囊置入术同时具有操作创伤小、放置持续时间久、循环通路更为密闭安全等多种优点；与传统腰椎穿刺术等相比较，可大大提高脑积水患儿在临床操作过程中的整体配合度，提高患儿家属的接受度，也能更有效地清除脑室内积血及快速有效地起到降颅压的作用。Ommaya囊置入术常见的并发症为术后出血、颅内感染、穿刺术后抽液困难或堵管、Ommaya囊移位、漏液等，而这8例手术病例中，均未出现术后出血、Ommaya囊移位、漏液并发症，术后颅内感染仅发生2例，这说明Ommaya囊置入术常见的并发症之一是术后颅内感染，这与既往的研究是一致的［14-15］。这2例颅内感染，1例经积极应用抗感染药物治疗后明显好转，1例去除Ommaya囊和应用抗生素抗感染后明显好转。

讨 论

8例患儿中行Ommaya囊置入术后，其中6例都可达到缓解脑积水进一步加重的目的，临床效果好，而2例未能取得近期缓解效果。研究发现多胎、早产、低出生体质量是影响颅内出血治疗效果的因素［16］，而小胎龄、低出生体质量、手术时年龄小、脑积水时间长则是影响Ommaya囊植入术治疗新生儿脑室出血后脑积水治疗效果的因素［17］。在这8例患儿中，治疗效果不佳的患儿之一（病例6），为早产儿、超低出生体质量儿、手术时日龄103 d，存在多项治疗效果不佳的高危因素，且术前合并颅内感染，这都可能为导致治疗失败的原因。虽然有研究发现Ommaya囊置入术可用于治疗颅内感染，且有一定的效果，但针对置入Ommaya囊治疗颅内感染的目的为通过Ommaya囊抽取脑脊液来降颅压、局部给药提高药物浓度、对脑室腔进行反复冲洗引流［18-19］。而在本例治疗失败的病例中，抽液能快速缓解脑积水引起的颅内高压，但因感染严重脑脊液黏稠，后期抽液效果不佳，遂不能反复穿刺抽液来降颅高压。且因抽液效果不佳，不能通过Ommaya囊间断的局部给药和经过Ommaya囊对脑室腔进行反复冲洗，以防冲洗的液体增加了颅内压造成脑疝的形成，这或许都是治疗失败的原因。颅内感染合并脑积水治疗难度大、预后差，对于脑积水急剧加重但颅内感染未控制时，不建议行Ommaya囊置入术，建议先行脑室外引流术来降颅压，以达到挽救生命的目的，待感染完全控制后再行Ommaya囊置入术或其他术式［20］。治疗效果不佳的患儿之二（病例8）为足月儿，出血程度在Ⅲ级，但不存在胎龄小、体质量轻、手术时年龄大、术前脑积水持续时间长等高危因素，分析其导致失败原因可能为家属因担心预后术后即放弃治疗，因治疗时间短，手术治疗效果尚未得到体现。

颅内出血后脑积水常见于早产儿，出血严重程度多在Ⅲ级以上。行Ommaya囊置入术，这是目前治疗颅内出血、颅内出血后脑积水的一种极其有效的治疗手段，而术后常见的主要并发症为颅内感染。合并颅内感染时行Ommaya囊置入术，预后不佳，建议等颅内感染控制后再解决颅内出血、脑积水问题。如果对于感染尚未控制，而脑积水急剧加重而危及生命时，只能先行脑室外引流术来降颅压挽救生命，待感染完全控制后再行Ommaya囊置入术或其他术式。