朱婕 徐南娇

【摘要】总结1例类风湿关节炎患者PCI术后并发穿刺处急性皮肤损伤的护理经验。护理要点包括运用伤口评估三角动态评估，选择合适敷料预防感染并湿性愈合，无粘性包扎伤口;采取精细化护理措施，预防医用胶粘剂相关性皮肤损伤;重视营养支持，做好病情观察及心理护理。患者术后第7天，皮肤伤口开始愈合，好转出院。术后第20天随访，伤口完全愈合。

【关键词】类风湿关节炎;冠状动脉介入治疗;皮肤损伤;护理

基金项目：2019年南京大学管理研究所医院管理课题项目（NDYG2019018）

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜炎为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病，可导致呼吸、循环等系统的病变。研究表明，RA患者心血管疾病发病率是普通人群的4倍，其发生冠心病的风险高达1.63倍。经桡动脉行冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前诊治冠心病的主要手段，而RA患者病变以关节受累为主，尤以大关节如腕关节等为甚，这也给经桡动脉穿刺行PCI带来了挑战。PCI术后常见的穿刺并发症是出血、血肿等，出现急性皮肤损伤较为少见。类风湿关节炎患者因类风湿因子活动、长期使用激素等原因，经常会導致皮肤损伤且难以愈合，是护理的难点。我科于2020年6月收治1例类风湿关节炎行PCI术的患者，术后伴有穿刺处急性皮肤损伤，经过精心治疗和护理，患者愈合，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，66岁，因“胸痛发作1周”于2020年6月7日入院，诊断为：1、不稳定型心绞痛;2、冠心病;3、高血压病1级（极高危）;4、类风湿性关节炎;5、陈旧性脑梗死。既往有高血压病史12年，口服非洛地平2.5mg qd，血压最高150/90mmHg;类风湿性关节炎32年，长期口服地塞米松0.75mg qd，脑梗死病史十年，口服脑心通。入院查体：T：36.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：126/80mmHg。全身皮肤菲薄，双上肢指关节畸形。外院冠状动脉增强CT显示：左前降支近中段心肌桥，回旋支局部管腔重度狭窄，几近闭塞。心电

图示：窦性心律，T波异常（前壁心肌缺血可能），70次/分。心脏彩超：左室射血分数56%。实验室检查：肌钙蛋白T：0.025ug/L，肌酸激酶同工酶：7U/L，总蛋白：58.2g/L，白蛋白：36.8g/L，血红蛋白：143g/L。

治疗上予抗血小板聚集、调脂稳斑、扩冠降压等冠心病规范化治疗以及地塞米松抗炎治疗。入院第2天经右桡动脉行冠状动脉造影术，结果示：左主干正常，左前降支近中段病变90%，回旋支中远段病变85%，右冠状动脉中段狭窄30%，分别于左前降支和回旋支各植入支架1枚，共用肝素7800U，术后出现右桡动脉穿刺部位急性皮肤损伤，伤口大小约4cm*10cm，基底部90%红色组织，10%黄色组织，中等量渗液，无臭味;伤口边缘不规则，界限清，桡动脉搏动良好。局部指压止血40分钟后予碘伏纱布覆盖弹力绷带包扎，制动并予冰袋外敷。回病房后2小时放松，4小时后敷云南白药，更换碘伏纱布，右桡动脉搏动良好。在伤口护理组的指导下，运用伤口评估三角评估创面后予生理盐水清洗，联合磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料+重组牛碱性成纤维细胞生长因子+自粘性软聚硅酮泡沫敷料换药，根据渗液的情况进行换药，术后第4天后可见破溃无扩大，渗液减少，术后第7天伤口开始愈合，术后第20天伤口完全愈合。

2 护理

2.1 伤口护理

类风湿关节炎是一种自身免疫系统性疾病，因疾病活动、长期使用激素或免疫抑制剂、全身营养状况差等因素，经常会发生皮肤损伤，加之PCI是有创性操作、术中使用肝素及术后加压包扎，进一步延缓伤口愈合。因此，我们由病区伤口护理组网络成员联系伤口造口专科护士，在其指导下进行护理，如下：

（1）术后第1天：①创面评估：运用伤口评估三角评估伤口，伤口位于右腕关节上方桡动脉穿刺处，大小约4cm*10cm，伤口基底部90%红色组织，10%黄色组织，中等量渗液，无臭味;伤口边缘不规则，界限清;周围皮肤发红伴有20cm*10cm瘀紫，皮肤菲薄，伤口处于炎性渗出期。②预防感染，湿性愈合：患者伤口处于炎性渗出期，围术期口服抗血小板聚集药物、PCI术中使用肝素等均增加伤口出血的风险，因此预防感染是关键。生理盐水棉球清洗伤口待干后，使用磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料覆盖创面，磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料能释放银离子杀菌，可用于溶解坏死组织和控制感染，同时具有保持伤口湿润，软化焦痂，提供湿性愈合环境。③无粘性包扎伤口：患者伤口周围皮肤发红伴有20cm*10cm瘀紫，皮肤菲薄，又长期使用激素，极易导致皮肤进一步撕裂。因此，使用自粘性软聚硅酮泡沫敷料覆盖伤口，该敷料为无粘性，柔和无损伤，从而减轻疼痛及对皮肤的创伤。另外，因伤口在腕关节处，活动后会导致自粘性软聚硅酮泡沫敷料脱落，因而外裹两层纱布将创面完全覆盖，再用弹力绷带轻轻加压包扎，以受力部位为主，纱布范围大于弹力绷带，防止进一步撕脱伤。若伤口渗液量是少量或中量，每两天换药，渗液量大每天换药。

（2）术后第4天：伤口缩小至3cm*8cm，基底部基本以红色组织为主，中量渗液，伤口边缘上皮化，周围瘀紫已逐渐扩散，伤口处于增生期，这一时期关键是保持伤口渗液平衡，保护肉芽组织，促进增长。生理盐水清洗并探查伤口后，在伤口处喷洒重组牛碱性成纤维细胞生长因子，该生长因子是一种多功能细胞生长因子，对细胞具有促进修复和再生作用。同样使用磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料覆盖创面，无粘性包扎伤口，从而保护新生肉芽组织，促进伤口愈合。

（3）术后第7天：患者出院时，伤口缩小至2cm*4cm，基底部100%红色组织，少量渗液，伤口周边组织有上皮爬行，换药方法同术后第4天。

（4）术后第20天随访患者伤口完全爬皮，伤口愈合，愈合过程见图1。

2.2 预防医用胶粘剂相关性皮肤损伤

医用粘胶相关皮肤损伤（Medical Adhesive Related Skin Injury，MARSI）是医用粘胶移除后，皮肤出现持续30 min甚至更长时间的红斑伴或不伴水疱、糜烂或撕裂等皮肤异常的症状。MARSI会引起患者疼痛、感染、伤口扩大，影响愈合及生活质量。65岁以上老年人MARSI发生率为15.5%。MARSI危险因素包括年龄、MARSI发生史、皮肤干燥情况、是否使用类固醇药物、抗凝药、化疗药等，是否有肾衰竭、糖尿病、慢性心脏病等疾病病史。该患者为66岁老年男性，长期使用类固醇类激素地塞米松，有冠心病病史，皮肤菲薄，表皮干燥，又有类风湿关节炎，皮肤屏障功能低，是MARSI的高危人群。该患者外院冠脉CTA示回旋支局部管腔重度狭窄，几近闭塞，此次就诊的目的是行PCI术，开通血管。但PCI术术前需建立静脉通路，穿刺留置针，患者双上肢指关节畸形，那么既要保护关节功能，又要避免MARSI的发生。针对该情况，我们查阅参考相关文献，与医疗组沟通后，采取以下措施：①皮肤保护：指导患者每日早晚2次涂抹保湿润肤霜，患者左室射血分数为56%，肾功能良好，每天摄入液体1500-2000ml来改善皮肤干燥的状况。②人员选择：选取经验丰富的高年资护士穿刺静脉留置针，与患者和家属做好沟通。③操作步骤：选择左前臂粗、直静脉，避开关节。使用碘伏消毒，完全待干后进行穿刺，穿刺成功后使用3M抗菌型透明敷料无张力粘贴，适当按压，抚平敷料。为了减少胶带对皮肤的刺激，使用真丝胶带采取“高举平台法”将正压接头妥善固定在敷料上，而且输液接头的胶带方向与皮肤朗格氏线平行。④观察及维护：密切观察穿刺部位有无红肿热痛及外渗等并发症，做好宣教，询问患者有无使用医用胶粘剂有关的疼痛及瘙痒，如有异常及时拔除。⑤及时拔除：拔除留置针时适当绷紧皮肤，先使用生理盐水棉签湿润贴膜，采用无张力移除贴膜，拔除后用生理盐水棉签及时清除多余粘胶。本例患者手术当日在左前臂穿刺留置针，术后第一天下午拔除留置针，住院期间未出现MARSI。

2.3 病情观察

该患者PCI术后出现穿刺处急性皮肤损伤，密切观察患者生命体征、主诉、伤口有无出血和渗液，术肢皮温、颜色以及桡动脉搏动情况，防止伤口进一步扩大。另外，由于类风湿性关节炎病人的交感神经活性增强和炎症活动，通过心室复极期间的电干扰导致心律失常和心源性猝死，因此注意观察有无ST-T改变，室性心律失常等恶性心律失常先兆。患者长期服用激素，因此还注意监测生化、心肌损伤标志物和血常规等指标，保持电解质以及酸碱平衡，注意观察有无出血、血肿、围术期心肌梗死、心包填塞等术后并发症。患者住院期间未出现伤口进一步扩大以及相关并发症，术后第7天出院。

2.4 营养支持

类风湿关节炎患者由于治疗需要服用激素，消耗大量蛋白质、水分和热量，组织缺乏修复和伤口愈合的能力，易導致营养不良，从而导致伤口难以愈合。另外，糖皮质激素刺激分泌胃蛋白酶及胃酸，抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡甚至引发上消化道出血。研究表明，营养治疗能够控制类风湿关节炎病人的病程进展，保护关节功能，以蔬菜和水果为主的饮食可减少类风湿关节炎发病的危险并可改善症状，因此必须提供科学的饮食护理。该患者入院时总蛋白58.2g/L、白蛋白：36.8g/L，长期服用地塞米松、拜阿司匹林等，饮食指导至关重要。向患者解释营养支持的重要性，指导患者少量多餐，以高维生素、高热量、高蛋白、低盐低脂饮食为主，多吃新鲜蔬果，适量动物血、瘦肉、蛋等富含组氨酸、精氨酸、核酸等食物，避免食用奶类、花生、巧克力等，促进伤口快速愈合。除此之外，给予肠内营养粉剂口服，增加营养。另一方面，服用质子泵抑制剂雷贝拉唑钠抑制胃酸的分泌，指导患者地塞米松在餐后服用，从而预防消化道损伤。该例患者出院后复查示：总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，住院期间未出现出血等并发症。

2.5 心理支持

患者外院CTA显示冠状动脉血管病变严重，为求进一步治疗来我院就诊，长期类风湿关节炎病史，再加上新冠疫情期间禁止探视，限制陪护，患者言谈中露出焦虑的情绪。责任护士向患者及照顾者讲解冠心病相关知识，视频播放PCI手术过程、围术期准备，邀请PCI成功案例的病友进行同伴式教育，从而缓解患者焦虑的情绪。患者冠状动脉介入术后植入2枚支架，穿刺处出现急性皮肤损伤，术毕手术医生陪同患者回到病房，和值班医生以及护士做好交接，耐心解释后续治疗方法及伤口处理办法。医护每天主动关心患者，在换药时倾听患者主诉，解释当前治疗的目的和进展，指出疾病好转情况，增强患者信心。该患者家庭支持系统良好，经过医护人员和家人的心理支持，患者能正确面对疾病，积极配合。

3 体会

3.1 强化皮肤损伤的风险意识，完善术前准备

组织全体护士结合本案例进行护理查房，分析该类患者急性皮肤损伤的高危因素，并从中汲取经验教训，做出整改措施，提高对此类案例的认知度。在文献查阅的基础上，全员讨论分析发现，免疫系统疾病活动、长期使用激素或免疫抑制剂、全身营养状况差、有创治疗、使用肝素等是急性皮肤损伤的高危因素。本例患者有自身免疫系统疾病32年，自身免疫系统疾病会侵犯自身器官和组织，易出现皮肤脆性增加、皮肤溃疡等皮肤病变。另外，患者因疾病治疗需要长期服用激素，行冠状动脉支架术中使用肝素，围术期服用抗血小板聚集药物等均增加急性皮肤损伤的风险。因此，在今后的工作中，术前在穿刺处进行必要的伤口保护，与手术医生沟通交流，由经验丰富的手术医生穿刺，尽量操作轻柔、减少穿刺次数及肝素使用量，增加营养，从而避免皮肤损伤的发生。

3.2 正确选择敷料，规范护士伤口护理流程

长期使用激素患者伤口愈合是一个缓慢又复杂的过程，首先运用伤口评估三角评估伤口创面，伤口评估三角是一种新型伤口评估工具，评估内容包括伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤三个区域，将仅评估创面扩展到伤口边缘和周围皮肤，通过早期识别伤口周围皮肤存在的风险，早期干预，规范伤口护理。当伤口处于炎性渗出期主要以控制感染、湿性愈合为主。磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料由羧甲基纤维素钠、凡士林暗黄嘧啶银以及聚酯网组成，接触伤口后，迅速并持久地释放银离子，快速有效地杀灭侵入伤口的细菌、真菌等，控制感染。该敷料呈网状纤维结构，有利于创面渗出和引流，实施湿性愈合。为了减轻疼痛及伤口二次损伤，使用自粘性软聚硅酮泡沫敷料覆盖伤口。该敷料是一种具有吸收性和自粘性软聚硅酮泡沫敷料，能快速吸收渗液、反复黏贴、无痛揭除，从而减少敷料更换次数，减少皮肤创伤。增生期除了继续保持伤口渗液平衡，主要促进肉芽组织增长。重组牛碱性成纤维细胞生长因子，是一种多功能细胞生长因子，对细胞具有促进修复和再生作用。因此，护士在伤口评估的基础上，在炎症期使用磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料和自粘性软聚硅酮泡沫敷料覆盖伤口，快速吸收渗液，预防感染，保持湿性愈合，增生期加用细胞生长因子加速肉芽组织生长，成熟期保护周边上皮组织，从而减少并发症的发生。

3.3 精细化护理，提升专科护理内涵

随着护理学科的不断深入与发展，精细化管理被广泛应用于护理质量管理中，以精细操作为基本特征，通过各种管理方法和手段将每一个执行环节做到精确化、数据化的先进护理模式。该患者PCI术后出现急性皮肤损伤，护士以“病人为中心”，提供专业化、精细化的护理措施，严密观察病情变化，提供科学的营养支持，促进患者快速恢复，取得患者及家属的信任。积极调动良好的家庭支持系统，通过心理疏导减轻患者心理压力，保护患者安全。此外，实施预见性护理，避免医用胶粘剂相关性皮肤损伤的发生，规避护理风险，提升专科内涵。

4 小结

类风湿关节炎长期使用激素的患者，行PCI术后出现急性皮肤损伤的临床病例比较少见，皮肤愈合缓慢，对临床护理提出挑战。本例患者在伤口专科护士的专业指导下，运用伤口评估三角动态评估，遵循“伤口湿性愈合”的理念，不同时期运用不同敷料来达到控制感染、渗液平衡以及促进生长的的目的，促进伤口快速康复。运用精细化护理，做好病情观察及预见性护理，重视营养支持，同时做好心理护理，通过积极的护理干预，患者好转出院。

参 考 文 献

[1]中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志， 2018（4）：242-251.[J].中华内科杂志， 2018， 57（4）：242-251

[2]周力， 陈晖， 李卫萍， 等.类风湿关节炎合并冠心病患者的冠状动脉病变特点及院内不良事件分析[J].中国介入心脏病学杂志， 2018， 026（005）：274-278

[3]林小洁， 张敬文.护理干预在预防血管并发症中的作用[J].护理研究， 2015， 29（03）：334-336

[4]刘旭艳， 房凤岭.经桡动脉行后并发症的研究进展[J].齐齐哈尔医学院学报， 2021， 42（6）：513-517

[5]Dowsett C ，Gronemann M，Harding K..Taking wound assessment beyond the edge[J].Wounds International， 2015， 1（6）：6-10

[6]潘伟玲， 侯燕.风湿免疫性疾病伤口护理进展[J].上海护理， 2015， 15（06）：64-67

[7]蒋琪霞， 刘玉秀， 李晓华， 等.177例慢性伤口应用纳米银敷料的效果研究[J]. 中华护理杂志 2015，50（08）：932-936.[J].中华护理杂志， 2015， 50（8）：932-936

[8]黄冰， 文厚明， 梅容.美皮康系列敷料在临床护理工作中的应用研究[J]. 护理实践与研究， 2012（13）：136-138.[J].护理实践与研究， 2012， 09（13）：130-132

[9]许湘华，谌永毅，周莲清.医用胶粘剂相关性皮肤损伤的研究进展[J].解放军护理杂志， 2017， 34（3）：51-54

[10]Farris MK，Petty M，Hamilton J，et al.Medical adhesive-related skin injury prevalence among adult acute care patients：a single-center observational study[J].J Wound Ostomy Continence Nurs， 2015， 42（6）：589-598

[11]Konya C，Sanada H，Sugama J，et al.Skin injuries caused by medical adhesive tape in older people and associated factors[J].J Clin Nurs， 2010， 19（910）：1236-1242

[12]郭文婷，王文君，曹英娟，等.老年患者医用胶粘剂相关性皮肤损伤预防的最佳证据总结[J].中华护理杂志， 2020， 55（1）：62-67

[13]徐寅， 謝士芳， 夏冬云， 等.预防老年患者医用粘胶相关性皮肤损伤的皮肤管理策略[J].护理学杂志， 2019， 34（19）：53-55

[14]何满兰， 何虹， 杨鑫.住院病人医用粘胶相关性皮肤损伤危险因素的分析[J].护理研究， 2021， 35（12）：2069-2077

[15]Lee J L， Premarani S， Rachelle B， et al.Biologics and cardiovascular events in inflammatory arthritis： A prospective national cohort study[J].Arthritis research & therapy， 2018， 20（1）：171-180

[16]蒙龙， 陈永飞， 张晋萍， 等.糖皮质激素引起的严重消化道并发症及其预防[J].中国临床药理学与治疗学， 2013， 018（005）：596-600

[17]余菊， 林征， 张育.类风湿关节炎非药物治疗及护理的研究现状[J].护理研究， 2013， 27（8）：2568-2571

[18]朱榴燕.银离子敷料用于皮肤溃疡的护理研究进展[J].护士进修杂志， 2015， 30（12）：1079-1081

[19]钟竹青， 沈志莹， 丁四清， 等.我国护理精细化管理的文献计量学分析[J].解放军护理杂志， 2017， 034（007）：15-17

第一作者：朱婕，女，1986年，本科，南京鼓楼医院，南京市鼓楼区中山路321号，210003，心脏科护师。                                                                通讯作者：徐南娇，女，1985年，硕士，南京鼓楼医院，主管护师，病区护士长

1509501186317