石磊

摘  要：目的  探讨全腹腔镜下远端胃癌根治术在局部进展期远端胃癌治疗中的作用。方法   选取2017年3月～2021年3月兖州区中医医院普外科收治的128例局部进展期远端胃癌患者为研究对象，按照掷骰子法分为对照组与观察组，每组64例。对照组患者给予开腹手术，观察组患者给予全腹腔镜下远端胃癌根治术，对比两组患者的手术指标、手术前后营养指标、肿瘤标志物、胃肠功能和并发症。结果  观察组患者手术时间、切口长度、术后活动时间和住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术前营养指标、肿瘤标志物和胃肠功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者术后血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、胃蛋白酶原Ⅰ水平高于对照组，观察组患者术后癌胚抗原、糖类抗原724、糖类抗原242、甲胎蛋白、转铁蛋白、胃蛋白酶Ⅱ和胃泌素-17水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论   予以局部进展期远端胃癌患者全腹腔镜下远端胃癌根治术，可改善手术指标和营养状态，使得肿瘤标志物水平下降，可对患者的胃肠功能予以改善，术后并发症少，具有临床价值。

关键词：全腹腔镜下远端胃癌根治术;局部进展期远端胃癌;手术指标

中图分类号：R735.2 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2022）-5-0035-04

胃癌是常见的胃肠道恶性肿瘤，发病率和病死率都比较高，疾病受幽门螺杆菌感染、遗传、环境和癌前病变等因素的影响[1]。发病后，早期症状不明显，发展至进展期，癌细胞突破黏膜层进入肌层、浆膜层，并转移至其他脏器，提示疾病朝着更严重的方向发展。此时可出现胃痛、消化不良、出血、贫血和恶病质等症状，疾病复杂程度和治疗难度增加[2]。与早期胃癌患者比较，进展期胃癌预后差，五年生存率极低。外科手术是治疗进展期胃癌的常用术式，以往多用开腹式手术，创伤明显、出血量多、术后恢复慢，容易导致术后感染等并发症。现阶段，微创技术迅速发展，使得全腹腔镜下远端胃癌根治术逐渐被应用至该疾病的治疗中，具有安全、微创、并发症少、术后恢复快等优势[3]。基于此，本研究选取2017年3月～2021年3月兖州区中医医院普外科收治的128例局部进展期远端胃癌患者作为研究对象，将开腹手术和全腹腔镜下远端胃癌根治术的作用进行对比，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2017年3月～2021年3月兖州区中医医院普外科收治的128例局部进展期远端胃癌患者为研究对象，按照掷骰子法分为对照组与观察组，每组64例。对照组患者中，男35例，女29例;年龄35～70岁，平均年龄（56.78±3.12）岁;病程6～18个月，平均病程（12.21±2.24）个月;TNM分期：Ⅲa期28例，Ⅲb期36例。观察组患者中，男31例，女33例;年龄38～70岁，平均年龄（57.44±3.78）岁;病程8～15个月，平均病程（12.72±2.56）个月;TNM分期：Ⅲa期30例，Ⅲb期34例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。患者均知情并签署知情同意书，本研究经兖州区中医医院伦理委员会批准后开展。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①均为局部进展期胃癌患者[4];②年龄30～70岁;③对所用术式均可耐受;④预计生存期在1年以上。

排除標准：①存在其他恶性肿瘤病变者;②伴随内分泌系统疾病者;③严重感染者;④既往存在胃肠手术史者。

1.3  方法

术前，两组患者均需维持水电解质平衡、纠正贫血，治疗低蛋白血症。

对照组患者采用开腹手术治疗。患者于手术床上仰卧，所用麻醉方式均为气管插管全麻，行一个长度约为3 cm的切口于腹部正中，将病灶切除;经超声刀于横结肠边缘游离，外露大网膜，于无血管区切断大网膜，按照大弯至小弯的顺序，由下到上对淋巴结进行清扫;另行一个长度约为6 cm的纵行切口，位于剑突下正中线处，放置切口保护器，游离胃后取出，将引流管置于吻合口旁。

观察组患者采用全腹腔镜下远端胃癌根治术。患者于手术床上仰卧，将患者双腿呈“人”字形分开，主治医生及其助手分别立于患者左右两侧，持镜者位于患者两腿间，予以常规五孔法手术。将气腹压力控制为12～13 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），按照远端胃癌根治术清扫范围，于腹腔镜下游离与清扫淋巴结，往标本袋中放置切除的标本。重建消化道时，扩张脐部观察孔至3～5 cm，使用小号切口保护套将标本取出，确定标本切除范围，对距离屈氏韧带40 cm处的空肠行吻合处理，其下20 cm处行Braun吻合，切口经手工缝合，还纳小肠至腹腔;通过观察孔置入Trocar至切口保护套，使用红尿套管捆绑，并用钳子夹紧，重新搭建气腹，经腹腔镜探查脏器，选择合适位置切开淋巴结韧带，行组织分离和淋巴结清扫处理;于操作孔探查脏器解剖位置，将胃提出腹腔外，行远端次全切除。术后放置引流管，予以抗生素预防感染。

1.4  观察指标

手术指标。比较两组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、术后活动时间和住院时间。

手术前后营养状况。两组患者均于术前1 d和术后3 d，各抽取3～5 mL肘静脉血，离心处理，取上层清液待测，经全自动生化分析仪（生产企业：美国贝克曼库尔特有限公司，型号：AU5800）测量血清白蛋白[溴甲酚绿法试剂盒，生产企业：山东博科生物产业有限公司，鲁食药监械（准）字2013第2400476号];前白蛋白[免疫比浊法试剂盒，生产企业：宁波普瑞柏生物技术有限公司，浙食药监械（准）字2014第2400360号];转铁蛋白[免疫比浊法试剂盒，生产企业：浙江蓝森生物科技有限公司，浙食药监械（准）字2014第2400598号]和血红蛋白[硫酸铜比重法试剂盒，生产企业：北京金豪制药股份有限公司，京药监械（准）字2011第2400561号]。

手术前后肿瘤标志物水平。按上述方式采集并处理肘静脉血，存放于-80 ℃的条件下，经免疫组化法测定癌胚抗原[试剂盒，生产企业：福州迈新生物技术开发有限公司，国食药监械（准）字2011第3401611号];经流式荧光发光法测定糖类抗原724（试剂盒，生产企业：上海透景生命科技股份有限公司，国械注准20163402324）;经化学发光免疫分析法检测糖类抗原242（试剂盒，生产企业：深圳市新产业生物医学工程股份有限公司，国械注准20163400974）;经乳胶免疫比浊法检测甲胎蛋白水平（试剂盒，生产企业：北京万泰德瑞诊断技术有限公司，国械注准20173400303）。

手术前后胃肠功能。使用全自动生化分析仪（生产企业：美国贝克曼库尔特有限公司：型号：AU5800）测定胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ，所用检测方法均为流式荧光发光法（试剂盒，生产企业：上海透景生命科技股份有限公司，沪械注准20172400485），胃泌素-17水平经酶联免疫吸附试验测定[试剂盒，生产企业：芬兰百得股份公司上海代表处，国食药监械（进）字2005第3402112号]。

并发症。比较两组患者的出血、感染、胃排空障碍和肠麻痹的发生概率。并发症发生率=（出血+感染+胃排空障碍+肠麻痹）例数/总例数×100%。

1.5  统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行处理数据，计量资料采用（x±s）表示，组间比较行t检验;计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 ; 两组患者手术指标组间比较

观察组患者的手术时间、切口长度、术后活动时间和住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者手术前后营养状态比较

术后，两组患者的血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白水平均高于术前，转铁蛋白水平低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  两组患者手术前后肿瘤标志物水平比较

术后，观察组患者的癌胚抗原、糖类抗原724、糖类抗原242和甲胎蛋白水平均低于术前，观察组患者的各项指标低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4  两组患者手术前后胃肠功能比较

术后，两组患者的胃蛋白酶Ⅰ水平高于术前，胃蛋白酶Ⅱ和胃泌素-17水平低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5  两组患者的并发症比较

观察组患者的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3  讨论

胃癌在恶性肿瘤病变中较为多发，早期无典型表现，诊断难度大，多数患者确诊时往往处于进展期，临床主要通过外科手术对胃癌患者进行治疗。常规术式为开腹手术，该术式需大范围切除病灶，存在创伤明显、出血量多等弊端，操作过程中可牵拉腹腔脏器，增加脏器损伤风险，影响患者胃肠功能、肠道蠕动和肛门排气情况，对患者术后恢复不利[5]。

目前，微创技术迅速发展，使得腹腔镜手术被广泛应用至各种疾病的治疗中。与腹腔镜辅助方式比较，全腹腔镜状态可充分满足肿瘤学要求，既可有效切除病灶，也能对淋巴结行清扫处理，利于消化道重建，可明显减少手术创伤，降低并发症发生风险，使得患者各方面均保持良好状态，利于患者吸收营养物质，改善营养状态作用明显[6]。本研究结果显示，观察组患者的血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白水平更高，转铁蛋白水平更低，差异有统计学意义（P<0.05），提示全腹腔镜手术可对局部远端胃癌患者营养状态予以改善。

本研究对比两组患者的手术指标和并发症，结果显示，观察组患者的手术时间、切口长度、术后活动时间和住院时间更短，术中出血量更少，并发症发生率更低，各项指标与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），原因在于与开腹手术比较，全腹腔镜手术仅需切除肿瘤与吻合，可使得切口长度缩短，进而减少手术创伤，降低患者出现并发症的风险，对患者术后恢复有利，住院时间更短[7]。

临床多用肿瘤标志物反映恶性肿瘤严重程度，局部进展期胃癌发展过程中，多种血清标志物含量发生改变。癌胚抗原、糖类抗原724和糖类抗原242为恶性肿瘤广谱标志物，实体瘤体积增大、肿瘤负荷增加，上述指标在血清中的含量可明显上升。甲胎蛋白诊断肝癌特异性高，但其在结直肠癌和进展期胃癌患者血清中也处于较高水平[8]。本研究数据显示，观察组患者的术后肿瘤标志物水平更低，证实全腹腔镜下远端胃癌根治术与开腹术式比较，更能减轻肿瘤负荷，使得肿瘤标志物水平下降。胃蛋白酶原可对胃黏膜组织状态和分泌功能进行反映，分为Ⅰ型和Ⅱ型两种，在胃癌患者体内与胃肠功能正常者相比存在较为明显的差异;胃泌素-17是胃激素的一种，是胃癌发生发展过程中的重要指标之一，可控制与杀灭癌细胞，对患者胃黏膜功能和状态也有影响[9]。上述研究显示，观察组患者的术后胃蛋白酶原Ⅰ水平更高，胃蛋白酶原Ⅱ和胃泌素-17水平更低，可见全腹腔镜下远端胃癌根治术清除肿瘤细胞作用彻底，可对胃黏膜结构与功能起到更为明显的改善作用，利于患者受损胃肠功能的恢复。

总之，予以局部进展期胃癌患者全腹腔镜下远端胃癌根治术，对手术指标和营养状态均有改善作用，可使得肿瘤标志物水平下降，改善胃肠功能，术后并发症少，具有临床价值。

参考文献

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