陈璐

一、案例描述

李青（化名）12岁，是一名六年级女生，平素成绩优异，喜爱绘画，在一次心理辅导课后主动向我预约。在心理辅导室，她露出了手背和手腕，皮肤上不仅有多道新旧深浅不一的划痕，还有用锐器划伤后形成的字。手腕上新鲜划痕形成的字是她朋友的姓氏。李青说，她第一次划伤自己是在今年寒假，因被妈妈打骂后内心委屈、气愤，于是偷偷用圆规在手背上划了一道，伴随着疼痛，她感觉自己的负性情绪有所缓解。此后，当她感觉生活无聊或遭遇负性事件时，常会选择这种方式释放情绪。她自述划伤后会使用止血药膏，手背处的划痕用创可贴覆盖，手腕处则用手表挡住，以防被老师和父母发现。

二、行为分析

李青自幼罹患先天性心脏病，无精神病性症状，无精神疾病家族史，对自身心理和行为问题有自知力，主动求助。

认知行为理论认为，干预问题行为需从该行为发生的情境、主体反应和结果方面进行。因此，我对李青的问题行为进行了行为功能分析，即对问题行为的前因和后果做出系统分析。在本案例中，一方面，李青在面对压力事件或负性情绪时未能采用正确的方式表达、释放情绪。一次偶然的冲动性自残行为让她感受到了该行为对情绪的舒缓作用，因此不断地自我强化，形成并维持了错误的行为模式。另一方面，李青妈妈对她的学业要求很高，又因先心性心脏病的缘故，很少让她和同伴一起玩。这使得李青除学习外，很少能够在同龄人中获得价值感和意义感，群体归属感也不高。

基于以上分析，我与李青共同商定了咨询目标：一是学会合理表达和控制情绪，逐步消除自残行为;二是提高良好的人际交往技能，建立稳固的友谊。

三、咨询过程

1.第1～2次咨询：建立关系，评估危险性。

在安全、尊重、理解和接纳的氛围下，我们开始了首次咨询。李青讲述了自己自残行为发生的过程和心理活动，并给我看了手腕上的伤痕。通过进一步的交流，我了解到李青割伤自己并非为了结束生命，也无自杀相关的想法或行为，只因为伤害自己的时候觉得心情变得很好，才反复出现这样的行为。因此，我评估她目前自杀风险较低，但自我伤害倾向较严重。第二次会谈，我对李青进行了非自杀性自残的心理教育，帮助她认识到这种行为“成瘾”的生理、心理原因和其他方面的危害，激发她想要改变的动机，并商定了咨询目标。

2.第3～8次咨询：干预问题行为，调整认知偏差。

我将问题行为的成因和维持因素与李青进行了分享和讨论：“你第一次划自己是因为被妈妈责骂，内心感到委屈、气愤，但又无处释放，偶然中发现伤害自己竟能让负性情绪得以缓解。于是当下一次出现情绪困扰时就很容易想到再用这种方法。从生理的角度来说，疼痛时大脑会释放内啡肽镇痛，带来的快乐的感受，让你暂时避免了负性情绪。从心理的角度來说，由于你时常请病假，不能经常和同学们一起相处，所以十分渴望与同伴建立情感联结。于是即将面临小学毕业的你想要通过把好友的名字刻在手臂上的方式，在同伴中获得更多的存在感和价值感。”

我使用苏格拉底式提问法引导她思考：伤害自己除了给你带来这些“好处”，有没有带来什么坏处呢？你觉得这样的行为可以长期保持下去吗？当你感觉心情不好时除了伤害自己，还有其他可以做的事吗？在回答这些问题的过程中李青逐渐意识到：从短期看，自己遮遮掩掩怕被他人发现伤痕很麻烦，而且自残带来的愉悦感也不能维持很久;从长远看，自我伤害不是一种释放情绪压力、获得愉悦感、加强同伴联结的正确方式。相反，这种方式不仅不能提高自己的人际交往能力，还会让周围的同伴感到担心、害怕，甚至会影响自己进入初中新环境时的人际关系。

通过几次行为试验，我帮助李青认知到自己的问题行为是可控的，并共同制定了行为干预方案。主要包括限制伤害性工具、用画画转移注意力、将自残的危害写在卡片上提醒自己、运用其他合理的方式记住即将分别的同学（如写毕业纪念册、给好友画漫画像等）。同时，我教会了李青在遭遇负性情绪困扰时使用呼吸放松法平复自身情绪。

随后，我将李青的情况与其班主任和母亲进行沟通，建议班主任提醒学生勿将小刀等危险物品随意借给李青;告知李青母亲：即将步入青春期的孩子在个性成长、性别角色认同、自我认同等方面都需要母亲的陪伴和支持，在关注孩子学业成绩的同时也需注重他们的心理需求。

3.第9～10次咨询：总结收获，巩固效果。

我让李青总结自己在咨询中取得的进步和收获。她对自己能够逐步控制自我伤害的行为感到很开心，不用再遮掩伤痕让她觉得轻松了不少。同时，她觉得自己的人际交往能力也得到了提升，同学们收到她画的漫画像非常高兴。在心情不好时，她也能够通过呼吸放松来稳定自己的情绪。她说，她明白了自己以前采用的方式带来的好处是十分局限的，长远来看并不能帮助自己成长。

四、咨询反思

本案例采用认知行为疗法对李青的问题行为进行功能分析，并据此制定干预方案。总体上，干预是成功的，李青的自残行为基本消失并能够很好地处理负性情绪，用恰当地方式面对分离。同时她能够认识到自残这种非适应性的应对方式虽能带来短期益处，但隐藏着深远的负面影响。

研究表明，自残行为在青少年群体中的发生率正急剧增加，因此，心理健康教师提供的心理支持对当代青少年的健康成长是不可或缺的。这进一步要求学校心理健康教师具备早期识别并帮助该类学生的能力，如在心理咨询中使用非威胁性的、中立的以及真诚关心的询问方式来获得学生真诚的回答;必要时可以与学生的家人、同伴共同协作，推动他们做出改变。

（作者单位：江苏省苏州工业园区莲花学校）

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