贾先果

(蚌埠医学院 马克思主义学院，安徽 蚌埠 233030)

新冠肺炎疫情是当前全世界共同遭遇的一次全球公共卫生突发事件，影响极为严重，是当前摆在医联体面前的公共难题之一。“2020年3月7日，世卫组织发表关于2019冠状病毒病例超过10万的声明表明，新冠肺炎疫情形势严峻，需要多元主体协同治理。”[1]2020年3月21日，中国国家主席习近平与法国总统马克龙互致慰问电，首次提出“人类卫生健康共同体”的全新倡议。此后，习近平又在多个重要场合重申了这一中国主张。

1 人类卫生健康共同体是中国参与全球健康治理提出的重要倡议

1.1 人类卫生健康共同体是事关人类健康的伟大构想

“只有在共同体中，个人才能获得全面发展其才能的手段，也就是说，只有在共同体中才可能有个人自由。”[2]571在这里，马克思强调了人的全面发展与共同体之间关系，二者相依相存、互为目的、互为基础，即个人的全面发展有利于共同体的良好运行，同时，人的全面发展只有在共同体中才能得以实现。党的十八大指出健康是促进人的全面发展的必然要求。人类卫生健康共同体从这一基本判断出发，把马克思主义的基本原理与应对全球公共卫生危机的实践相结合，提出事关人类健康的伟大构想，是推动马克思“真正共同体”构想在卫生领域实践中的一种积极尝试。

1.2 人类卫生健康共同体的价值意蕴

第一，人民至上。人民至上是中国共产党最为核心的价值理念。中国共产党自成立之日起就将为中国人民谋幸福、为中华民族谋复兴作为初心使命，这一理念彰显了人民至上的价值目标。党的根本宗旨是全心全意为人民服务，体现了人民至上的价值追求。十八大以来，习近平总书记提出以人民为中心的发展思想，凸显了人民至上的价值取向。

新冠肺炎疫情爆发以后，我们依靠人民、为了人民，把人民群众的生命安全和身体健康放在第一位，“尽最大努力做到不遗漏一个感染者、不放弃一个病患者。”[3]在保护好本国人民生命健康安全的同时，着眼于整个人类社会，提出携手合作构建人类卫生健康共同体的中国主张，这是对人民至上理念的生动诠释。

第二，健康优先。健康是人类存续和社会发展的前提，正如马克思恩格斯所说“全部人类历史的第一个前提无疑是有生命的个人的存在”[2]146，“人民的健康是社会文明进步的基础，拥有健康的人民意味着拥有更强大的综合国力和可持续发展能力。”[4]

维护人民群众的健康福祉始终是我党治国理政的一项首要任务。2016年全国卫生和健康大会上，习近平强调，“要把保障人民健康放在优先发展的战略地位。”[5]党的十九大，以习近平同志为核心的党中央从长远发展和时代前沿出发，将维护人民健康提升到全新高度，提出健康中国建设的战略安排。新冠肺炎疫情爆发以后，党中央高度重视，习近平总书记亲自部署、亲自指挥，始终把维护人民健康福祉放在第一位，最大限度保护了人民生命安全和身体健康。

第三，合作共赢。当今世界，各国相互联系，相互依存，命运深度与共。新冠肺炎疫情是目前为止全球最大的一次公共卫生突发事件，但绝不会是最后一次。面对来势汹汹的疫情，任何零和、单赢思维都无法独善其身。孤举者难起，众行者易趋。“公共卫生安全是全人类面临的共同挑战，需要各国携手应对。”[6]为此，习近平主席从人类文明发展史、人类命运共同体构建的高度、着眼人类命运、聚焦人类卫生健康、围绕全球公共卫生治理机制存在的问题，提出了中国方案。中国还通过自己的实际行动践行了这一主张，新冠肺炎疫情爆发后，中国第一时间发布了病毒基因序列信息，毫无保留地分享了防控治理经验，力所能及地为有需要的国家提供援助。

2 医联体是探索我国卫生健康治理模式的产物

2.1 我国医联体的发展历程

医联体建设是推进分级诊疗的重要抓手，也是探索我国卫生健康治理模式的产物。

新中国成立以后，我国逐步形成了城市以市、区两级医院和街道卫生院为基础、农村以县医院、乡镇卫生院、村卫生室为基础的三级健康服务模式。三级医疗机构布局合理、定位明确，患者能够根据疾病的轻重缓急选择不同的医疗机构就诊。

改革开放以后，二级以上的医疗机构借助自己的资源优势不断扩张，业务范围延伸到常见病、多发病，偏离了自己的服务定位和机构等级，原有的分级诊疗格局开始被破坏，挤占了基层医疗机构的利益空间，同时造成了自身资源紧张。大医院为了缓解资源压力，基层医疗机构为了生存需要，相互之间尝试联合，出现了医联体的萌芽，但因经验不足，多数还是归于失败。

1998年以后，伴随城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的建立，我国逐步完善了惠及全体人民的医疗保障体系。医保制度大大刺激了医疗消费，却忽视了发挥分流患者的杠杆作用。分级诊疗格局就此打破，即便是轻症患者也纷纷选择医疗条件好、技术水平高的医院，大医院门庭若市，相互之间为了抢占更多的医疗市场，发生了激烈竞争。大医院为了在竞争中取得优势，需要发挥规模效应来降低成本，于是，与基层医疗机构开展新一轮联合，主动下转部分轻症患者和康复患者，以提高病房周转率，给危、急、难、重患者腾挪医疗空间，实现自己利益最大化。这个阶段医联体有了很大的发展，但是组织结构简单、责权不分。

党的十八大以后，党对卫生健康事业的投入力度更大，但是也认识到切实解决“看病难、看病贵”问题不能光靠政府投入，还需要以医联体为抓手，推进分级诊疗，引导患者有序就医。2013年两会期间，原卫生部长陈竺首次提出“医联体”的概念；2015年，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出要探索建立包括医疗联合体在内的多种分工协作模式； 2017年，再次颁发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。在政策的推动下，各地医联体建设快速推进；2020年《医疗联合体管理办法(试行)》颁布实施，医联体进入到了规范化发展阶段。

2.2 我国医联体的发展困境

目前，我国医联体建设数量剧增，三级公立医院均已加入医联体，但是数量优势并不等于质量优势。我国医联体的发展还存在以下几个方面的问题。

第一，合力难以发挥。我国医联体的建设与发展依赖的是政府的政策推动。迫于行政命令而非出自主观愿望组建起来的医联体，容易忽视当地的实际医疗需要和自身的功能定位，致使医联体内各单位貌合神离。加之受行政区划的影响，各医疗机构的隶属关系复杂且联系不够紧密，难以实现统一管理，制约了多方合力发挥。

第二，公益难以彰显。医联体建设的公益性就是要在出现“义”“利”冲突时，要坚持健康优先原则，把人民健康放在首位。目前，卫生主管部门没有出台一套可操作的、针对医联体公益性的评价指标，对医联体的考核也是从绩效的角度出发，强调效率优先。医联体各成员单位关注最多的还是各自的利益，轻视了自身本应该承担的社会责任。

第三，共享不够充分。共享形式单一、深度不够，不利于优势资源下沉，影响了基层医疗机构发展，达不到分级诊疗的目标。部分医联体资源整合形式简单，资源共享仅仅体现在人才和信息共享上。同时，共享的深度也不够，例如，人才共享方面仅局限于专家基层坐诊，虽然上级医院也提供指导帮扶以及培训机会，但由于缺少相应的评价机制和激励手段，实际效果不明显。

2.3 人类卫生健康共同体理念为促进我国医联体的发展提供了价值引领

国家卫生健康治理与全球卫生健康治理可以良性互动。医联体作为推进健康中国战略的重要载体，是探索我国卫生健康治理模式的产物，我国医联体的建设成效可以为人类卫生健康共同体的构建提供经验参考。人类卫生健康共同体彰显了人民至上、健康优先、合作共赢的发展思想和价值理念，也对推进我国医联体内多元主体协同发展提供价值引领。

3 人类卫生健康共同体理念对医联体协同发展的启示

3.1 人民至上：凝聚促进医联体发展的最大合力

将人民至上的价值要求体现在医联体发展的各个环节之中。凝聚多方合力，使全体人民享有更高水平的医疗卫生服务。

第一，发挥政府部门的主导作用。首先，积极发挥政府在医联体建设前的统筹规划作用，根据区域医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、合作意愿、交通和时间成本等情况，统筹医疗机构之间的资源分配；其次，充分发挥政府在医联体建设中的管理服务作用，根据区域医疗资源结构布局和群众健康需求进行网格化管理、制定并明确医联体组织的管理和分工协作等制度、出台医药价格、医保支付、财政补助等配套政策，鼓励组建集人员、资产、技术、服务等一体化的医联体，指导各级医疗机构兼顾各方利益，实现合作共赢、协同发展；最后，有效发挥政府在医联体建设后的监督考核作用，建立适合不同区域医联体的效果评估和绩效考核机制，开展经常性督导，及时总结建设经验，有针对性地提出改进建议，增强工作的主动性和创造性。

第二，发挥牵头医院的带头作用。需要进一步完善运行管理机制，首先，牵头医院要理顺权利和义务关系，制定医联体章程，明确各自功能定位，建立利益共享机制；其次，牵头医院要领头加强医联体内医疗质量的管理，考核评估医联体的绩效，提升区域内医疗质量同质化水平；再次，牵头医院带头发挥辐射作用，利用自身优势，对成员单位进行技术和管理指导，提高服务能力和管理水平。

第三，发挥医务人员的主力作用。政府部门在医联体建设中处于顶层设计的地位，但是却不直接面对就医需求人群。真正连接政府、医院和患者的纽带还是医务工作者。医务人员是医疗卫生服务和建设健康中国的主力军。首先，要调动他们参与医联体建设的积极性，鼓励他们及时发现问题、反馈问题；其次，要调动他们的创造性，鼓励他们总结经验，把握医药卫生事业改革与发展的规律；最后，要调动他们的主动性，鼓励他们通过自身的努力去实践、去落实各项具体工作，提高医疗服务质量和效率，传递和体现人民至上的理念。

3.2 健康优先：筑牢促进医联体发展的理念认同

不同级别和类别医疗机构在医联体中的地位不同，利益诉求和行为方式也存在差异，这意味着医联体建设除了要制定规范各成员单位的管理办法以外，更需要树立各成员单位的理念认同。“认同就是寻找道德空间中的方向感。”[7]“健康优先”为医联体理念认同营造了道德空间，提供了价值引导。健康优先就是要把人民的健康放在首位，坚持医疗服务的公益性目标，真正实现人人享有健康。

医联体的建设要强化公益性价值导向。党的宗旨和国家性质决定了我们必须坚持基本医疗卫生事业的公益性。公立医院是公益性医疗机构，医联体内的公立医院要把公益性当作最根本的价值遵循，而不是把盈利看成是唯一发展目标。筑牢理念认同离不开有效的监管，要“从政府、医院和社会等不同的维度建立医联体公益性考核指标体系”[8]。凸显健康优先这一公益性指标，根据考核结果进行相应奖惩并调整管理方式。

医联体在理念认同的基础上，要做出行为一致的反应，努力促进健康服务的公平性、同质性和连续性。首先，着力解决看病难、看病贵的问题。坚持政府办医主体责任不变，优化配置医疗资源，充分发挥医联体在建构区域医疗资源服务共同体上的功效。其次，着力解决看好病、好看病的问题。补齐基层医疗机构“软件”短板，实现医联体内各医疗机构医生诊疗技术同质化；提升基层医疗机构“硬件”水平，实现医联体内各医疗卫生机构就医环境的同质化；同时完善管理体制机制，为医疗服务同质化提供制度保障。最后，实现“以疾病为中心”向“以人民健康为中心”的转移。医联体既要关注疾病预防与治疗，又要关注不同层次医疗机构间医疗服务的上下联通，还要关注同一医疗机构内部医疗服务过程的有效衔接。通过重组业务流程、简化各种环节、设计人性化的服务，充分满足人民日益增长的多样化健康需求，从而为群众提供全程、连续、便捷、可及的医疗服务。

3.3 合作共赢：扩大促进医联体发展的利益交汇点

利益是合作的纽带，正如马克思指出的那样，“人们为之奋斗的一切，都同他们的利益有关。”[2]87合作共赢包括两个前提：一是有着公共的难题，且都认为仅仅依靠个体自身的力量无法战胜；二是有着共同的利益预期，且都认为只有通过合作来形成合力才能获得良好收益。

当前摆在医联体面前的公共难题之一就是应对新冠肺炎疫情。在突发的公共卫生事件面前，单一的医疗机构无法承担预防干预、诊断治疗、康复护理等全方位全周期的健康服务，唯有协同合作才能建立一个节约、连续、高效的医疗服务体系。新冠肺炎疫情爆发后，医联体在资源整合、病例筛查、患者救治等疫情防控方面发挥了重大作用，也暴露出一些问题，还需要进一步提升医联体在突发公共卫生事件上的应急处置能力，为更好地推动疾病预防、治疗、管理相结合提供保障。

医联体发展的共同利益交汇点是实现医疗资源的共享。医联体资源共享应该是人才、技术设备、信息、品牌等全方面的共享。制约资源共享广度和深度的原因有三：一是合作关系不对等。在医联体中，三级医院处于核心地位，其他医疗机构处于附属地位。等级越高的医疗机构越强势，在资源共享中往往漠视合作单位的合理利益。因此，要建立平等的利益表达机制，对优势一方予以制约。二是利益诉求不相同。只有资源共享带来的利益大于资源共享付出的成本时，共享才容易发生。因此，要建立适当的利益平衡机制，对合作中利益受损的一方给予补偿。三是服务质量有差异。基层医疗机构专业技能不高，不能满足向下转诊患者的需求。因此，要加快医疗同质化建设，对基层医疗机构给与更多的投入。

总之，医联体作为事关人民健康的共同体，与其他所有的共同体一样，面临相同或相似的难题。例如：如何形成多方合力、如何达成理念认同、如何兼顾多方利益等。人类卫生健康共同体思想为全球卫生健康治理贡献了中国智慧，也为新时代中国卫生健康治理提供了方向指引。其中蕴含的“人民至上、健康优先、合作共赢”的思想理念为我国医联体建设指明了发展目标、发展要求和发展途径。