张会芳 李冠楠 蔡丽娜

流行病学调查显示，我国每年新出生人口中先天性残疾婴幼儿人数约为3.0%，其中神经管畸形(neural tube defects，NTDs)最为常见，发病率约为1.0%，严重影响出生人口整体素质[1,2]。因此，及早对孕妇进行排畸筛查，有助于进一步控制新出生人口缺陷发生率，实现优生优育的目标。目前孕中期筛查NTDs的方式较多，其中母血生化指标检测已成为早期筛查的重要手段，甲胎蛋白(AFP)通过与其衍生肽结合，可参与胎儿生长与发育[3,4]。相关研究还发现，叶酸、维生素B12(VitB12)含量不足可能是导致胎儿中枢神经系统发育异常的重要因素[5,6]。近年来，随着现代超声技术的不断发展，三维彩色多普勒超声成像(three-dimensional color doppler ultrasonography，3D-CDU)凭借操作方便、无创、立体感强、图像清晰度高等优势在胎儿中枢神经系统发育筛查中得到了广泛认可，但关于其与母体血清VitB12、AFP、叶酸联合对胎儿NTDs的诊断价值笔者所见临床鲜有研究。基于此，本研究分析3D-CDU检查联合母体血清VitB12、AFP、叶酸在孕中期胎儿NTDs筛查中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月至2020年6月收治的102例孕中期疑似胎儿NTDs，均为单胎宫内妊娠；孕15～20+6周；排除存在3D-CDU检查禁忌证者；凝血机制紊乱或活动性出血者；高危妊娠或异位妊娠者；临床资料不全者；精神行为异常者。其中年龄22～37岁，平均年龄(28.42±2.85)岁；孕周15～20周，平均(18.25±0.57)周；产次1～2次，平均(1.58±0.19)次；产妇类型：初产妇58例，经产妇44例。医院伦理委员会审核评议同意本研究，且所有研究对象均知情，并签订同意书。

1.2 方法

1.2.1 3D-CDU检查:于孕15～20周应用荷兰飞利浦公司提供的IU22彩色多普勒超声诊断仪进行检查，其中探查频率设置为4～7 MHz，阴道彩超探头频率设置为6～9 MHz。首先对胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长、羊水、心率等生物参数进行测量，后对各项器官中枢神经系统异常进行仔细探查。由2位从事3D-CDU诊断工作>5年的医师采用盲法对图像进行评估。

1.2.2 母体血清VitB12、AFP、叶酸检测:于孕15～20周空腹取5 ml母体静脉血，12 000×g离心10 min(离心半径8 cm)，分离取血清，置于-70℃低温保存：①利用AU5800全自动生化分析仪测定母体血清VitB12、AFP水平，严格按照贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司提供的仪器及配套试剂盒说明书操作；②通过ECL1010全自动电化学发光仪测定血清叶酸水平，严格按照瑞士罗氏公司提供的仪器及配套试剂盒说明书操作。

1.3 观察指标 (1)统计引产或分娩结局结果；(2)统计3D-CDU检查结果；(3)分析3D-CDU检查胎儿NTDs影像学表现；(4)根据金标准结果将102例孕中期疑似胎儿NTDs分为发生组24例和未发生组79例，比较2组母体血清VitB12、AFP、叶酸水平；(5)分析3D-CDU检查结果与母体血清VitB12、AFP、叶酸水平的关系；(6)分析3D-CDU检查、母体血清VitB12、AFP、叶酸对孕中期胎儿NTDs的诊断价值。

2 结果

2.1 引产或分娩结果 经引产或分娩结果证实，102例孕中期疑似胎儿NTDs中，23例为胎儿NTDs，发生率为22.55%(23/102)。其中，无脑畸形5例，脑积水6例，脊柱裂10例，脑及脑膜膨出2例。

2.2 3D-CDU检查结果 102例孕中期疑似胎儿NTDs中，3D-CDU检查阳性24例，阴性78例，其中误诊3例，漏诊2例。见表1。

表1 3D-CDU检查结果 例

2.3 3D-CDU检查胎儿NTDs影像学表现 3D-CDU检查阳性24例中，无脑畸形5例，脑积水7例，脊柱裂11例，脑及脑膜膨出1例。见表2。

表2 3D-CDU检查胎儿NTDs影像学表现

2.4 2组母体血清VitB12、AFP、叶酸水平比较 发生组母体血清VitB12、叶酸低于未发生组，AFP高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组母体血清VitB12、AFP、叶酸水平比较

2.5 3D-CDU检查结果与母体血清VitB12、AFP、叶酸水平的关系 Spearman相关性分析，3D-CDU检查阳性与母体血清VitB12、叶酸呈负相关(P<0.01)，与AFP呈正相关(P<0.01)。见表4。

表4 3D-CDU检查结果与母体血清VitB12、AFP、叶酸水平的关系

2.6 3D-CDU检查、母体血清VitB12、AFP、叶酸单独诊断价值 根据3D-CDU检查结果，2组母体血清VitB12、AFP、叶酸水平绘制ROC曲线，结果显示，3D-CDU检查、母体血清VitB12、AFP、叶酸水平诊断孕中期胎儿NTDs的AUC均>0.8，诊断价值良好。见表5，图1。

表5 3D-CDU检查、母体血清VitB12、AFP、叶酸单独诊断价值

图1 3D-CDU检查、母体血清VitB12、AFP、叶酸单独诊断价值

2.7 3D-CDU检查、母体血清VitB12、AFP、叶酸联合诊断价值 将3D-CDU检查、结果母体血清VitB12、AFP、叶酸进行Logistic二元回归拟合，返回预测概率Logit(P)作为独立检验变量，获取联合诊断AUC为0.962，95%CI为0.907～0.991，Z值=20.835，P<0.001，敏感度为95.65%，特异度为92.41%。见图2。

图2 3D-CDU检查、母体血清VitB12、AFP、叶酸联合诊断价值

3 讨论

近年来，受环境污染加剧、生活压力加重等一系列因素影响，胎儿NTDs发生率出现逐年递增态势[7,8]，故加大NTDs产前筛查力度尤为重要。

超声是目前筛查胎儿NTDs的主要手段，其中3D-CDU检查在二维彩色超声技术基础上，通过三维立体图像，可多角度直观探查胎儿各个组织器官生长发育情况，跟踪胎儿运动轨迹，直观呈现胎儿活动情况[9,10]，利于全面评估胎儿是否存在畸形，同时不同NTDs类型可产生不同三维立体图像特点，有助于判断缺陷部位，评价缺陷程度，且其测量体积时不受待测脏器形态的限制。本研究经3D-CDU检查发现，102例孕中期疑似胎儿NTDs中阳性24例，其中无脑畸形5例、脑积水7例、脊柱裂11例、脑及脑膜膨出1例，与张梅等[11]研究结果具有相似性。提示3D-CDU检查在孕中期胎儿NTDs筛查中具有一定诊断价值。然而受超声医师培训不同、羊水量、胎儿体位变化等诸多因素影响，仅通过1～2次的3D-CDU检查，在筛查胎儿NTDs方面存在一定局限性，难以及早发现隐形脊柱裂。另外，相关报道显示，三维超声观察胎儿面部结构的最佳时期为孕23～27周[12]。而本研究孕妇均在15～20周进行3D-CDU检查可能是漏诊、误诊发生的原因之一。

AFP是目前诊断NTDs首选母血生化指标，具有增强或抑制生长双向调节作用，可维持血浆胶体渗透压与运输物质功能[13,14]。目前临床将AFP浓度中位数倍数>2.5视为胎儿畸形高危，而高危孕妇中胎儿NTDs检出率可达3.16%[15]。另有调查表明，>80.0%的孕16～18周无脑儿、脊柱裂胎儿可导致母体AFP水平突增[16]。本研究通过分组对比显示，孕中期胎儿NTDs发生者母体血清AFP水平升高，结合高春利等[17]研究考虑这可能与胎盘胎膜屏障破坏有关。另外，Czeizel等[18]试验发现，包含叶酸在内多种维生素补充剂可有效预防约90.0%NTDs及40.0%先天性心脏缺陷发生。叶酸属水溶性维生素，与VitB12统称为红细胞成熟因子，其中叶酸不仅能加快骨髓中幼细胞成熟，防止胎儿中枢神经系统发育异常，还能在嘌呤与嘧啶生物合成期间，为一碳代谢途径提供所需供体[19,20]。VitB12是唯一一种含有金属元素的维生素，可影响神经系统，减少组织正常功能损害[21,22]。安俊芹[23]通过全自动生化分析仪检测表明，孕中期胎儿NTDs发生者血清VitB12、叶酸水平低于未发生者，支持本研究观点，这可能归因于血清VitB12、叶酸水平不足可能增加高同型半胱氨酸血症发生危险性，干扰神经细胞增殖，在胚胎期抑制脊髓神经元分化，从而影响胎儿生长发育，引起胎儿NTDs[24]。故建议妊娠期间遵医嘱定期补充适量VitB12、叶酸，以预防胎儿NTDs发生。然而单纯采用上述母体血清生化指标检测，难以有效辨别胎儿NTDs发生部位。

为提高胎儿NTDs早期诊断准确度，虢玉芹等[25,26]研究均提出了影像学与母体血清学指标结合的筛查方案。本研究Spearman相关性可知，3D-CDU检查阳性与母体血清VitB12、叶酸存在负相关关系，与AFP存在正相关性。提示3D-CDU检查与母体血清AFP、VitB12、叶酸筛查胎儿NTDs，二者可互为补充，从胎儿形态及母体血清标志物两方面予以诊断，利于提高诊断准确度，及早发现胎儿NTDs。进一步绘制联合诊断ROC曲线发现，3D-CDU检查、母体血清VitB12、AFP、叶酸联合诊断孕中期胎儿NTDs的AUC大于上述指标单一诊断，且敏感度、特异度分别为95.65%、92.41%，充分说明3D-CDU联合母体血清VitB12、AFP、叶酸水平检测可提高孕中期胎儿NTDs的诊断效能，有助于控制新生婴儿缺陷率，有利于改善出生人口质量。

综上所述，3D-CDU联合母体血清VitB12、AFP、叶酸水平检测可为临床筛查孕中期胎儿NTDs、提高出生人口质量提供一种有效新手段。