胡 琴 时 娟 朱小芹 孙 超

南京医科大学附属江宁医院骨科，江苏南京 211000

骨质疏松是老年人群的常见症状，且在年龄逐渐增加下，骨质疏松的发病率也会明显增加。而在老年人出现骨质疏松后引发骨折，如股骨颈骨折等，对其髋关节功能及正常生活质量造成较大影响[1-2]。髋关节置换术是目前治上述疾病的有效措施，其对于改善患者髋关节功能，促进术后生活质量提高具有重要意义。术后有效康复干预措施对于患者预后及功能恢复具有重要意义[3]。“3H”式干预模式即宾馆式（Hotel）-医院式（Hospital）-家庭（Home）式服务干预，其强调对患者实施科学、舒适及温馨的干预措施，帮助患者尽快恢复健康[4]。“五步”法即心理指导和适应性训练指导、术后功能康复训练、出院前健康宣教及出院后家庭随访5 个步骤康复指导[5]。在本研究中对南京医科大学附属江宁医院（以下简称“我院”）收治的行髋关节置换术的老年患者实施“3H”联合“五步”法干预，对比常规干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年11 月至2020 年11 月我院收治的行髋关节置换术的老年患者120 例，采用随机数字表法分为两组，各60 例。对照组男33 例，女27 例；年龄61～83 岁，平均（71.25±4.75）岁；文化程度：小学及以下26 例，中学及中专23 例，大专及本科11 例；疾病类型：股骨颈骨折30 例，股骨头坏死21 例，股骨粗隆间骨折9 例。观察组男35 例，女25 例；年龄60～81 岁，平均（71.09±4.81）岁；文化程度：小学及以下28 例，中学及中专22 例，大专及本科10 例；疾病类型：股骨颈骨折31 例，股骨头坏死19 例，股骨粗隆间骨折10 例。纳入标准：年龄≥60 周岁；均行髋关节置换术；具有正常交流能力；患者及家属均知情同意。排除标准：合并严重消化系统疾病；合并恶性肿瘤；合并严重肝肾功能障碍；合并严重心脑血管疾病；病情危重；正接受其他干预方案；治疗依从性差。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。两组性别、年龄、文化程度、疾病类型比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法

对照组实施常规干预，主要包括护士向患者及其家属讲述疾病及手术相关知识，并指导患者尽早进行康复功能锻炼，出院后对患者进行电话随访。

1.2.2 观察组干预方法

观察组实施行“3H”联合“五步”法干预，具体如下：

1.2.2.1 “3H”式干预 ①宾馆式服务。护士为患者提供舒适、安全的理念，规范护士服务标准，尊重患者隐私，以温暖、微笑面对患者，充分注重患者日常生活、饮食习惯及合理需求。②医院式服务。护士在术前给予患者充分评估，从而掌握患者对于手术及手术状况的认知度，明确患者心理状况，并给予针对性心理疏导，使患者可以积极态度面对疾病。在术后对患者饮食、术后疼痛感、心理状况、训练状况及关节活动情况等进行访视，为其提供科学、优质服务及相关健康信息。③家庭式服务。在出院后，护士对患者在出院后进行随访，重点强调对出院后关节功能锻炼及疼痛干预的指导。

1.2.2.2 “五步”法干预（1）第一步，患者心理康复指导。①心态分析。护士首先采用访谈的方式，与患者沟通交流，分析患者主要存在以下心态：急功近利，急于恢复机体健康，因此盲目加快术后锻炼进度；过于谨小慎微，术后由于担心康复训练后影响手术效果而不敢锻炼；拒绝配合，患者认为由于自己年龄较大，因此术后功能锻炼的意义不大。②针对性心理疏导。护士与患者主动沟通时使用亲切称呼，并以温和态度对话；护士向患者及其家属详细讲述手术治疗的必要性及安全性，同时让同类手术治疗恢复较好的患者进行现身说法，从而强化患者治疗及接受术后康复干预的信心和依从性，缓解其不良情绪；对心态为急功近利者，护士应加强对其术后功能锻炼的指导，循序渐进；对过于谨小慎微及拒绝配合者，护士逐一解决其疑惑，并让其亲友充分鼓励患者，使其主动、积极锻炼，从而逐渐调整心态。（2）第二步，适应性训练指导。①术前体位训练。护士嘱咐患者取仰卧位或半坐卧位，保持髋部屈曲45°以内，避免侧卧位，并将患肢保持中立位并外展30°。②护士嘱患者进行拱桥锻炼，保持平卧位，将双上肢固定在床头，以头部作为支撑点，将患肢外展以保持中立位，健侧下肢膝关节屈曲，足跟部支撑床面，先做深呼吸，再抬高腹部，使臀部和背部离开床面，从而形成拱桥，保持此姿势5～10 s，再放下休息5 s，以此为一组，每次进行10～20 组。③护士术前指导患者学会床上正确使用大小便器具。④髋膝关节活动。护士指导患者正确进行双侧肢体远端关节活动，进行屈膝、屈髋活动过程中，髋关节保持屈曲度45°以内。（3）第三步。①第一阶段。在术后6 h～3 d，护士让患者睡气垫床，双腿间放置梯形枕，保持中立位，术后6 h 进行被动换关节背屈。在术后第1 天拔除尿管实施股四头肌、腓肠肌、臀中肌收缩锻炼。并指导患者学会踝关节拓屈、背伸运动，指导患者正确咳嗽和深呼吸。②第二阶段。在术后第4～10 天，护士指导患者继续进行上述肌肉收缩锻炼，并在不增加疼痛感的情况下进行屈髋、屈膝锻炼，屈髋角度在45°以内，护士鼓励患者在床上进行更衣、洗脸等日常生活活动。③第三阶段。术后第11 天至术后1 年。护士指导患者进行离床活动锻炼，包括坐位至站立训练、扶拐训练及上下楼梯锻炼等，方式以亲身指导和视频为主，锻炼时护士或其家属于一旁守护好。（4）第四步。出院指导。护士在患者出院时发放出院后相关注意事项手册，并指导患者进行体位指导，让患者出院后继续保持平卧位或半卧位，出院3 个月内禁止侧卧位，出院3 周内屈髋度在45°以内，并逐渐增加，但需<90°。严禁盘腿、二郎腿及弯腰拾物。术后6 个月内尽可能避免内收内旋患肢。此外指导患者进行关节活动训练及肌肉锻炼，根据循序渐进的原则逐渐增加训练强度及时间，并先用助行器，3 个月后方可徒步行走训练。（5）第五步。建立随访小组，成员包括科室主任医师、责任护士，于患者术后1、3、6 个月进行随访，随访时记录患者术后功能恢复情况等，形式包括电话随访、家访。

1.3 观察指标

①髋关节功能恢复：采用Harris 评分量表评价髋关节功能恢复疗效，共5 个维度，总分0～100 分，优：90～100 分；良：80～＜90 分；可：70～＜80 分；差：＜70 分。总优良=优+良[6]。②日常生活能力及疼痛程度：采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[7]评价日常生活能力，共10 个条目，总分0～100 分，评分越高则日常生活能力越好；采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[8]评价疼痛程度，总分0～10 分，评分越高疼痛越严重。③生活质量：采用世界卫生组织生活质量量表评价生活质量，共4 个维度，24 个条目，每个条目1～5 分，评分越高则生活质量越好。比较两组术后6 个月髋关节功能情况。术后第1 天及出院时ADL 评分、VAS 评分、生活质量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料采用例数和百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后6 个月髋关节功能情况比较

术后6 个月，观察组髋关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组术后6 个月髋关节功能恢复情况比较[例（%）]

2.2 两组术后第1 天、出院时ADL 评分、VAS 评分比较

两组术后第1 天ADL 评分、VAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组出院时ADL 评分均高于术后第1 d，VAS 评分均低于术后第1 d 且观察组ADL 评分高于对照组，VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组术后第1 天、出院时ADL 评分、VAS 评分比较（分，±s）

表2 两组术后第1 天、出院时ADL 评分、VAS 评分比较（分，±s）

注 t1、P1 代表两组术后第1 天的比较；t2、P2 代表两组出院时的比较。ADL：日常生活能力量表；VAS：视觉模拟评分法

2.3 两组术后第1 天、出院时生活质量比较

两组术后第1 天生理、心理、环境及社会关系评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组出院时生理、心理、环境及社会关系评分均高于术后第1 天，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组术后第1 天、出院时生活质量比较（分，±s）

表3 两组术后第1 天、出院时生活质量比较（分，±s）

注 t1、P1 代表两组术后第1 天的比较；t2、P2 代表两组出院时的比较

3 讨论

近年来随着我国人口老龄化进程的加快，使得老年骨质疏松患者发病率明显上升[9-12]。有相关调查结果显示，我国骨质疏松性骨折患者人数高达233 万例，且其发病人数呈逐年上升趋势[13-15]。髋关节置换术是目前临床治疗此类疾病的重要且有效措施，但由于老年患者对于疾病及手术认知度较低，且术后其髋部肌力明显降低、手术局部疼痛及关节活动度降低等使其活动能力明显下降，若不给予有效干预措施则可影响预后[16-18]。本研究对老年髋关节置换术患者实施“三H”联合“五步”法干预取得了显著效果。

本研究中，观察组髋关节功能优良率高于对照组，且观察组出院时ADL 评分高于对照组，VAS 评分低于对照组（P ＜0.05）。提示对老年髋关节置换术患者实施“三H”联合“五步”法干预可有效改善术后髋关节功能，并缓解疼痛感。分析原因主要为“3H”式干预是将患者心理康复作为机体康复的重要枢纽，以解决患者内心疑虑及心理问题作为内驱动力，促进其提升接受治疗及术后康复锻炼的依从性和积极性[19-21]，并推动患者有效掌握“五步”法，从而充分发挥其主观能动性，患者术后各康复训练措施能够很好落实，促进关节功能改善，帮助机体恢复，缓解术后疼痛感[22-25]。本研究中观察组出院时生理、心理、环境及社会关系评分均高于对照组（P ＜0.05）。分析原因主要为，通过“五步法”在围术期给予患者分步骤、全方位干预，从解决患者不良心理情绪着手，提升其治疗积极性，术前适应性训练帮助患者尽快适应术后生活，并将术后康复锻炼根据时间分为3 个阶段，使患者逐渐恢复关节功能，并通过有效术后随访监督和落实出院后延续锻炼，最终可促使生活质量明显提升[26-29]。

综上所述，“三H”联合“五步”法应用于老年髋关节置换术中可促进髋关节功能恢复，提升日常生活能力和生活质量，减轻疼痛程度。