胡 渊 李 斌

广东省佛山市第一人民医院泌尿外科，广东佛山 528000

泌尿系结石是泌尿外科常见病，在住院患者中居首位[1-3]。近年来，我国泌尿系结石的发病率呈上升趋势，是世界上三大结石高发区之一[4-5]。输尿管结石的发病率较高，占整个泌尿系结石的33%～54%[6]，而下段结石约占整个输尿管结石的70%[7]。输尿管结石需依据结石的大小、形态、数量、部位、梗阻时间以及输尿管解剖结构等情况选择合适的治疗方案。其中，输尿管下段结石直径＜1 cm，尤其是直径＜0.6 cm 的可以选择药物排石治疗[8-9]。

输尿管扩张剂具有较强的解痉、促排石作用，常被用在输尿管结石的药物排石治疗中。目前扩张输尿管平滑肌的药物主要包括α 受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、β 受体阻滞剂及胆碱能受体拮抗剂等[10-13]。多沙唑嗪是一种选择性α1 受体阻滞剂，其可通过抑制输尿管的α1 受体而达到松弛输尿管平滑肌的作用，从而促进结石的排出。盐酸屈他维林作为钙离子通道拮抗剂，是一种非常强的内脏平滑肌解痉效果的药物，该药能够有效松弛输尿管平滑肌，有利于输尿管结石排出。虽然两种药物都能松弛输尿管，但其药理机制不同，两者联合使用可能具有协同舒张输尿管的作用，从而获得更强的解痉和排石效果。同时，两种药物的安全性高，不良反应少，为联合使用提供了安全保障。鉴于目前仍未见两种药物联合使用促排石的相关研究，本研究将主要评估多沙唑嗪联合盐酸屈他维林治疗输尿管下段结石的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2020 年1 月广东省佛山市第一人民医院（以下简称“我院”）400 例输尿管下段结石患者为研究对象。纳入标准：经泌尿系统彩超和泌尿系统薄层CT 明确诊断为输尿管下段单发结石，结石直径＜1 cm（采用CT 测量值）。排除标准：多发性结石、严重泌尿系感染、严重肾积水、肾功能不全、泌尿系先天性畸形、入组前服用排石药物或行体外碎石等治疗、有自发排石史、妊娠、严重糖尿病、低血压、严重心脑血管疾病、正在使用钙通道或α 受体阻滞剂、对所用排石药物有禁忌。依据治疗方案将受试者分为A、B、C、D 组，每组100 例，四组性别、年龄及结石大小比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性，见表1。患者及其家属知情本研究，同意目前治疗方案并签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理学委员会批准。

表1 四组一般资料比较

1.2 治疗方法及观察指标

所有患者每日饮水2500～3000 ml，适度运动，同时服用尿石通丸（东莞市亚洲制药有限公司，规格：4 g/袋）4 g，2 次/d。在此基础上，A 组未加用任何输尿管平滑肌松弛剂；B 组加用多沙唑嗪（辉瑞制药有限公司，生产批号：L95714//P40358，规格：4 mg/片）4 mg，1 次/d；C 组加用盐酸屈他维林[赛诺菲（杭州）制药有限公司，生产批号：7HG0342，规格：40 mg/片]40 mg，3 次/d；D 组加用多沙唑嗪4 mg，1 次/d 及盐酸屈他维林40 mg，3 次/d。观察随访期为4 周。嘱患者每日收集尿液并观察结石有无排出，同时治疗开始后每周复查泌尿系统彩超或CT 明确结石排出情况（明确输尿管有无结石），若结石排出，可停止治疗。期间患者再次出现肾绞痛并疼痛剧烈时，可给予曲马多100 mg肌内注射治疗。详细记录患者的排石时间（以患者观察到结石排出或影像学证实结石排出时间为准）、排出率、肾绞痛复发率，同时记录患者有无出现体位性低血压、头晕、头痛、疲倦等药物不良反应。若4 周后患者结石仍未排出，可选择体外冲击波碎石术或输尿管镜碎石取石术进一步治疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，两两比较采用Bonferroni 校正。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组结石排出率、结石排出时间、肾绞痛复发率比较

四组结石排出率、结石排出时间、肾绞痛复发率比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。D 组结石排出率高于A、C 组，肾绞痛复发率低于A、C 组；B 组结石排出率高于A 组，肾绞痛复发率低于A 组，差异有统计学意义（P ＜0.008）。四组结石排出时间两两比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 四组结石排出率、结石排出时间、肾绞痛复发率比较

2.2 四组不良反应发生率比较

四组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。且所有出现不良反应的患者，症状轻微，均可坚持完成治疗。

表3 四组不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

输尿管结石的发病率高，绝大部分输尿管结石是由肾结石掉入输尿管形成，常见症状包括肾绞痛、血尿、恶心及呕吐等，主要治疗方法包括药物治疗、体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石取石术及经皮肾镜碎石取石术等[14-16]。若结石直径＜1 cm 且患者的条件允许，可尝试进行药物排石治疗，但治疗过程中出现持续性输尿管梗阻、感染，排石进程无明显进展，或出现无法缓解的肾绞痛发作，则需进行外科干预治疗。同时，药物治疗的周期应以4 周为宜，因为完全性输尿管梗阻时，3～4 周后将出现肾损伤[17]，若药物治疗4 周后结石仍未能顺利排出，建议患者换用其他治疗方法。

输尿管平滑肌松弛剂在输尿管结石的药物治疗中扮演着重要的角色，主要包括α 受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、β 受体阻滞剂及胆碱能受体拮抗剂等，其原理主要是通过抑制输尿管平滑肌存在相应肾上腺受体而达到扩张输尿管的作用。研究表明，输尿管存在α-1A 及α-1D 受体，且输尿管下段以α-1D 受体为主[18-22]。多沙唑嗪是α-1 受体阻滞剂，其可通过抑制输尿管平滑肌α-1A 及α-1D 受体而松弛输尿管平滑肌，同时降低输尿管自发性收缩的频率及强度，从而促进结石的排出，降低肾绞痛发作的频率及强度[23-24]。本研究结果显示，与未加用任何输尿管平滑肌松弛剂比较，加用多沙唑嗪能够增加结石排出率，缩短结石排出时间，同时降低肾绞痛复发率，提示多沙唑嗪具有良好的排石效果。

盐酸屈他维林是一种非常强的内脏平滑肌解痉剂，主要是通过抑制磷酸二酯酶，增加细胞内环磷酸腺苷的水平，抑制肌球蛋白轻链肌酶，使平滑肌舒张[25-26]，其通过磷酸二酯酶途径降低钙离子浓度的作用可解释其钙离子拮抗的效应。此外，该药并不影响自主神经，无类似抗胆碱能药物的口干、心悸、视物模糊、尿潴留等副作用[27]。盐酸屈他维林可通过松弛输尿管平滑肌促进结石的排出。这与本研究的部分结果一致：与未加任何输尿管平滑肌松弛剂比较，加用盐酸屈他维林可缩短结石排出时间。但在增加结石排出及降低肾绞痛复发方面，盐酸屈他维林没有明显优势，这可能与本研究入组人数不足有关，下一步将扩大样本量来进一步进行相关论证。

本研究还发现多沙唑嗪联合盐酸屈他维林组结石排出率最高、结石排出时间最短、肾绞痛复发率最低，提示多沙唑嗪和盐酸屈他维林在促排石方面具有协同作用，联用可显著增加排石效果。此外，四组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。且所有出现不良反应的患者，其症状轻微，均可坚持完成治疗，提示多沙唑嗪和盐酸屈他维林的药物安全性高。

多沙唑嗪联合盐酸屈他维林促排石治疗可以增加结石排出率，缩短结石排出时间，从而降低患者手术治疗的概率，规避手术给患者带来的心理恐惧、身体上的痛苦以及高昂的手术费用。同时，两者联用降低了肾绞痛复发率，可减少患者排石过程中的痛楚，节省反复往返医院治疗的时间和精力。此外，两种药物联用安全性高，可增加患者的药物依从性，减少因药物不耐受而中途退出治疗的不良后果，为患者顺利完成治疗提供了保障。

综上所述，多沙唑嗪和盐酸屈他维林具有协同促排石的作用，两药联用可显著增加排石效果，同时其具有较高的药物安全性。因此，多沙唑嗪联合盐酸屈他维林治疗输尿管下段结石的效果好，安全性高，值得临床推广。