倪少俊 徐秋月

1.遵义医科大学第五附属（珠海）医院烧伤整形手外科，广东珠海 519100；2.遵义医科大学第五附属（珠海）医院手术室，广东珠海 519100

烧伤是临床常见的意外伤害类型之一，其发生率较高，调查显示，我国烧伤的发生率为1.5%～2.0%，在各类意外伤害中排名第二位[1]。烧伤主要是由于热水、火焰等热力原因造成的皮肤烧伤。有数据统计，每年我国受到烧伤的人数在2000 万左右[2]。轻度烧伤患者的创伤面小而浅，创面愈合比较快，而重度烧伤患者的烧伤面积比较大，创面损伤严重，容易出现细菌感染，尤其是发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等多重耐药菌感染后，会出现溃疡，形成难愈性创面。感染难愈创面是烧伤患者发生败血症最终死亡的重要影响因素[3-4]。对于烧伤感染难愈创面，清创换药治疗对于创面的修复作用甚微，临床多采用扩创植皮以修复创面，但是由于创面感染严重，存在大量的细菌和炎症分泌物，扩创植皮治疗后皮片容易发生感染，皮片存活率不高，创面愈合缓慢，治疗效果不够理想[5]。封闭负压引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）是一种新型的引流技术，通过将敷料填塞形成封闭空间，并进行负压引流，清除创面中的坏死组织和炎症分泌物，促进创面愈合。VSD 技术对于手术切口感染、严重血肿以及溃疡等创面的治疗均有较好的效果[6-7]。本研究旨在探讨将其与扩创植皮联合用于烧伤感染难愈创面的处理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年6月遵义医科大学第五附属（珠海）医院收治的76 例大面积烧伤感染难愈创面患者作为研究对象，采用抽签法分为试验组和参照组，每组38 例。参照组中，男21 例，女17 例；年龄21～77 岁，平均（50.61±6.19）岁，创面面积44.9%～75.1%，平均（57.85±5.80）%；烧伤原因：热液17 例，火焰13 例，电5 例，其他3 例。参照组中，男22 例，女16 例；年龄20～79 岁，平均（50.73±6.22）岁；创面面积45.3%～76.2%，平均（58.03±5.69）%；烧伤原因：热液16 例，火焰14 例，电4 例，其他4 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①烧伤面积≥40%；②存在创面感染，细菌培养阳性；③存在难愈创面，面积在5%～15%；④所有患者及其家属均知情同意。排除标准：①治疗依从性差；②存在脏器功能障碍；③存在免疫系统疾病；④凝血功能障碍。

1.2 方法

所有患者在入院后进行针对性的抗感染、改善水电解质紊乱、营养支持等基础对症支持。

对照组采用扩创植皮治疗，先对创面进行清创换药6 d，减少创面的细菌，然后清除坏死的软组织和分泌物，进行创面修整，做好创面的彻底消毒，选取头部、髂部的未受损皮肤作为供皮区，采用自体筛状植皮法，通过鼓式取皮机取适当面积的皮片，厚度以中厚为宜，并戳密集的小孔呈筛状，移植至创面处，并采用纱布覆盖，加压包扎。

试验组采用扩创植皮联合VSD 治疗。先清创，对患者创面的具体形状、大小及深度进行评估，根据评估情况将隔离垫和泡沫敷料进行相应的修剪，然后覆盖于创面表面，注意边缘并大于创面边缘1 cm，贴合敷料与创面，必要时可加以缝合，对创面周围皮肤进行酒精擦拭脱脂，加以半透膜进行粘贴和固定，以起到封闭创面的效果，连接好引流管和负压吸引器，选取间歇模式，工作、间歇时间分别设置为10、2 min。吸引的负压值维持在-10.5～-13.5 kPa，在间歇期采用生理盐水进行冲洗。7 d 后更换引流材料。观察创面的肉芽生长情况，出现新肉牙后进行扩创植皮，创面修整后进行消毒，选取头部、髂部的未受损皮肤作为供皮区，以鼓式去皮机在供皮区取适当面积的皮片，厚度以中厚为宜，制成筛状，移植至创面处，并采用纱布覆盖，加压包扎。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组治疗后2 周的移植皮片成活率和创面愈合率，比较两组患者创面愈合总天数、换药时疼痛程度，并记录治疗相关不良反应的发生情况。①移植皮片成活标准为皮片全层存活，无继发创面。②创面愈合的标准为伤口闭合，无破溃，移植皮片存活，并基本上已上皮化覆盖伤口[8]。③换药疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）进行评估，总分10 分，分值越高则越疼[9]。④治疗相关不良反应主要包括皮片移位、创面积血积液、创面感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者移植皮片成活率和创面愈合率的比较

试验组的移植皮片成活率和创面愈合率高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者创面愈合天数及换药疼痛程度的比较

试验组的创面愈合天数短于参照组，换药疼痛程度评分低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者创面愈合天数及换药疼痛程度评分的比较（±s）

表2 两组患者创面愈合天数及换药疼痛程度评分的比较（±s）

组别 例数 创面愈合天数（d） 换药疼痛程度评分（分）参照组试验组t 值P 值38 38 25.91±3.62 18.18±3.11 9.984＜0.001 4.92±0.85 3.14±0.86 9.623＜0.001

2.3 两组患者不良反应发生情况的比较

试验组不良反应总发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

烧伤作为常见的意外伤害，在各类意外伤害发生率中排名仅次于交通意外[10]。烧伤患者会出现皮肤的损伤，形成创面，对于创面面积较大，损伤程度较重的严重烧伤患者，皮肤受损严重，在受到微生物感染后，往往会激活炎性细胞，释放炎症因子和毒物物质，使得受损皮肤创面的肉芽组织容易发生水肿，使得伤口久难愈合，形成难愈创面[11]。针对此类患者，扩创植皮法是临床常用的治疗方法，能消除坏死组织，改善创面感染，有助于创面的愈合。但是烧伤患者的免疫功能下降，营养失衡，感染难愈创面在扩创植皮后创面往往会出现皮下反复感染，形成积液和积血，创面表面的上皮附着力下降，造成移植的皮片容易发生移位、脱落，存活率低，创面愈合缓慢[12]。创面长期溃破也会增加患者在换药时的疼痛程度。VSD 技术是近年来用于处理感染性创面、深部创面等难治性创面的引流新技术。它通过泡沫状多空敷料填塞创面，再包裹上半透膜构成一个封闭的引流空间，加以负压吸引，则形成一个封闭全面的负压引流系统。VSD 技术的创面引流效果已被临床所证实，对于骨科术后感染切口、大面积积液、慢性皮肤溃疡等创面的恢复愈合均有显著的促进作用[13]。本次研究对试验组患者的烧伤感染难愈创面先进行VSD，待创面出现新的肉芽组织后再进行扩创植皮，本研究结果显示，试验组治疗后移植皮片成活率和创面愈合率高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组的创面愈合总天数短于参照组，换药疼痛程度评分也低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组治疗相关不良反应总发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果与方鸿等[12]的研究结论相一致，显示烧伤感染难愈创面应用扩创植皮联合VSD 治疗，能促进创面愈合，提升植皮存活的几率，并减少并发症和后期换药的痛苦。分析其原因，可能在于以下几方面：VSD 治疗一方面形成封闭缺氧的环境，抑制微生物的生长和繁殖，阻断外界微生物的入侵，改善创面感染，避免炎症反应的加重，另一方面VSD 能发挥更全面更高效的引流作用，促进毒性物质和坏死组织的彻底清除，改善创面渗液和积血，为移植皮片的存活提供良好的创面环境，减少皮片移位、死亡，从而提高皮片存活率[14-15]。此外有研究发现VSD 的负压能加快局部的血液循环，减轻水肿，刺激肉芽组织和毛细血管的再生，加快创面愈合进程[16]。由于VSD 有效清除了创面炎症物质和渗液，改善创面溃破状态，能减少敷料与创面的粘连，从而减轻换药时的疼痛[17]。不过，本次研究中纳入的样本量偏少，故而结果中可能存在偏差，还需后续扩大样本量，纳入更多的患者，以进一步验证扩创植皮联合VSD 治疗的确切疗效

综上所述，烧伤感染难愈创面应用扩创植皮联合VSD 治疗，能促进创面愈合，提升植皮存活的几率，并减少并发症和后期换药的痛苦。