董晓松

沈阳市儿童医院外科，辽宁沈阳 110032

小儿肾积水属于儿科临床常见的泌尿系疾病，主要是因输尿管阻塞导致尿液于肾盂以及肾盏之中潴留而引发的一组临床综合征[1]。患儿往往肾内尿液积聚，压力升高，从而引起肾盂、肾盏的扩大以及肾实质萎缩。如不予以及时有效的治疗，患儿可能表现为间歇性腰腹痛、尿路感染以及血尿等症状[2]。目前，临床上针对肾积水患儿的治疗以外科手术为主，其中腹腔镜肾盂成形术已成为目前临床治疗小儿肾积水的首选方式[3]。该手术入路方式较多，且以结肠系膜入路与后腹腔入路最为常见，其中结肠系膜入路可获得较大的操作空间，但往往要打开侧腹膜，同时翻转结肠，可能会对腹腔造成较大的干扰。而后腹膜入路为术者所提供的操作空间较小，操作难度较大[4]。本研究比较结肠系膜入路与后腹腔入路腹腔镜肾盂成形术对肾积水患儿的效果及对肾血流收缩期峰值流速（peak sys tolic velocity，PS）、时间平均最大流速（time average max imal velocity，TAMx）、舒张期峰值流度（end diastolic peak velocity，ED）、时间平均最低流速（time average minimum velocity，TAMn）水平的影响，以期为肾积水患儿提供一种更为安全有效的手术方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年10月至2020年10月于沈阳市儿童医院接受腹腔镜肾盂成形术治疗的117 例肾积水患儿的临床资料，按照手术入路途径的差异将其分为A 组（55 例）与B 组（62 例）。A 组中，男31例，女24 例；年龄3～12 岁，平均（6.83±1.23）岁；肾积水严重程度：轻度8 例，中度30 例，重度17 例；体重指数14～18 kg/m2，平均（15.45±0.45）kg/m2。B 组中，男35例，女27 例；年龄3～12 岁，平均（6.85±1.24）岁；肾积水严重程度：轻度10 例，中度32 例，重度20 例；体重指数14～18 kg/m2，平均（15.50±0.47）kg/m2。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准[5]：①所有患儿均经超声、CT 以及磁共振尿路成像等检查确诊为肾积水；②患儿分肾功能为10%～40%；③患儿肾盂前后径＞20 mm，且伴有肾盏扩张；④患儿年龄3～12 岁。排除标准：①因畸形、结石或肿瘤引起的肾积水；②合并心、脑、肝等脏器严重病变者；③无法耐受手术治疗者。患儿监护人均对治疗内容知情同意，本研究经医院伦理委员会审核核准。

1.2 方法

A 组患儿采用结肠系膜入路：术前予以全麻处理，取45°～60°侧卧位，选择脐部作一5 mm 的弧形切口，气腹针穿刺，维持气腹压力在8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔镜。于腹腔镜的直视条件下分别选择左锁骨中线肋缘下以及脐和髂前上棘连线中点穿刺置入3 mm 以及5 mm Trocar。明确病变部位之后，采用电钩或超声刀选择结肠系膜无血管区进行开窗，打开肾前筋膜，明确肾盂以及输尿管，并予以充分游离。选择在肾盂和未狭窄输尿管上段腹侧采用可吸收线进行预缝标记。针对肾盂以及输尿管回缩风险较高的受试者，予以钩针将缝线自体内勾出、牵引。剪除狭窄段，同时完成肾盂以及输尿管的修剪，以5-0 可吸收线缝合肾盂瓣下角，并对输尿管剪开处最低位实施缝合。将5F 双J 管置入并到达膀胱，间断缝合吻合口，明确吻合口是否存在漏尿以及张力后，留置腹腔引流管。

B 组患儿采用腹膜后入路：术前实施全麻处理，均取侧卧位，选择12 肋缘下腋后线处作一1 cm 的切口，完成腹膜后隙的建立，分别在腋中线髂棘上以及腋前线肋弓下缘穿刺置入5 mm 以及3 mm Trocar。打开肾筋膜明确肾下极，完成肾盂以及输尿管的游离。选择肾盂和输尿管上段进行5-0 可吸收线实施预缝标记，剪除狭窄段，同时完成肾盂以及输尿管的修剪，以5-0 可吸收线缝合肾盂瓣下角，并对输尿管剪开处最低位实施缝合。将5F 双J 管置入并到达膀胱，间断缝合吻合口，明确吻合口是否存在漏尿以及张力后，留置腹膜后引流管。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患儿的术后肾积水及分肾功能改善情况、手术指标水平、PS、TAMx、ED、TAMn 水平。①肾积水改善情况：肾盂前后径＜0.5 cm 为消失；肾盂前后径相较治疗前减少≥0.5 cm 为好转；肾盂前后径相较治疗前减少＜0.5 cm 或增加≤0.5 cm 为无进展； 肾盂前后径相较治疗前增加＞0.5 cm 为恶化[5]。②分肾功能改善情况：分肾功能增强＞10%为明显好转；分娩功能增强5%～10%为好转；分娩功能增强＜5%或降低＜5%为稳定；分娩功能降低≥5%为恶化[5]。③手术指标：包括手术时长、术中失血量、留置引流管时间、术后首次进食时间、术后住院康复时长。④PS、TAMx、ED、TAMn水平的检测采用彩色多普勒超声诊断仪配备的血流分析软件，检测时间为术前1 d 以及术后7 d。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间和组内比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术后肾积水改善情况的比较

两组患儿的术后肾积水改善情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患儿术后肾积水改善情况的比较（例）

2.2 两组患儿术后分肾功能改善情况的比较

两组患儿的术后分肾功能改善情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患儿术后分肾功能改善情况的比较（例）

2.3 两组患儿手术指标水平的比较

A 组患儿的手术时长短于B 组，术中失血量少于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿的留置引流管时间、术后首次进食时间、术后住院康复时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患儿手术指标水平的比较（±s）

表3 两组患儿手术指标水平的比较（±s）

组别 例数 手术时长（min）术中失血量（ml）留置引流管时间（h）术后首次进食时间（h）术后住院康复时长（d）A 组B 组55 62 t 值P 值74.83±10.38 101.60±14.27 11.475<0.001 74.83±10.38 101.60±14.27 11.475<0.001 47.32±5.98 48.01±6.02 0.621 0.536 6.12±0.35 6.14±0.36 0.304 0.762 7.11±1.24 7.37±1.36 1.076 0.284

2.4 两组患儿治疗前后PS、TAMx、ED、TAMn 水平的比较

治疗前，两组患儿的PS、TAMx、ED、TAMn 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患儿的PS、TAMx、ED、TAMn 水平均高于治疗前，且A 组患儿治疗后的PS、TAMx、ED、TAMn 水平均高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患儿治疗前后PS、TAMx、ED、TAMn 水平的比较（cm/s，±s）

表4 两组患儿治疗前后PS、TAMx、ED、TAMn 水平的比较（cm/s，±s）

注 PS：收缩期峰值流速；TAMx：时间平均最大流速；ED：舒张期峰值流速；TAMn：时间平均最低流速

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3 讨论

随着近年来微创技术的飞速发展以及微创理念的不断普及，腹腔镜肾盂成形术因具有创伤小、美容效果理想以及术后恢复较快等优势，已然完全替代既往传统开放手术，成为治疗小儿肾积水的首选术式[7-9]。结肠系膜入路与后腹腔入路是该术式的传统入路方式，在临床上均得到较为广泛的开展，且各有优劣。其中经腹膜后入路术式无需进入患儿腹腔，因此可有效避免手术过程中对患儿腹腔脏器以及肠道功能产生不利影响[10-11]。然而，该入路术式并无可靠的解剖标志，手术过程中的操作空间相对不足，缝合难度较高，对术者的操作水平要求较高，特别是对于肥胖以及年龄较小的患儿而言，该术式的操作难度明显较高。而结肠系膜入路术式无需进行额外操作空间的建立，加之解剖标志明确，操作空间较大，因此更有利于术者的操作。然而，对于部分患者需进行侧腹膜的广泛切开以及结肠的翻转，可能对患者造成一定的创伤，甚至影响肠道功能。

本研究结果显示，A 组患儿的手术时长短于B组，术中失血量少于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与康延杰等[12]的研究结果一致，提示结肠系膜入路腹腔镜肾盂成形术应用于肾积水患儿治疗中的手术时长较短，术中失血量较少。分析原因，主要与A 组入路方式无需建立操作空间、 肠系膜的切开范围较小、避免了对肠道造成干扰等密切相关。此外，B 组入路方式需顺着Toldt 线作较长切开并打开结肠脾曲，通过内推结肠的方式暴露肾盂，该方式极易受到肠胀气影响，且对患儿造成的创伤较大。由于儿童结肠系膜菲薄，加之扩张的肾盂前方的脂肪极少，腹膜外脂肪亦较少，因此，结肠系膜入路术式极易透见肾盂以及输尿管，且肠系膜和肾前筋膜切开操作相对简单，对患儿造成的创伤明显更小，更有利于手术操作。本研究结果还显示，A 组患儿治疗后的PS、TAMx、ED、TAMn水平均高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示A 组治疗术式在促进肾积水患儿肾实质血液循环恢复方面的效果明显优于B 组。分析原因，A 组治疗术式具有明确的解剖标志，且能更好地透见肾盂和输尿管，为术者的操作提供可靠依据，同时可在最大程度上减小手术过程中对患儿造成的不必要损伤，进一步为其肾实质血液循环恢复创造积极有利条件[13-14]。临床中实施腹腔镜肾盂成形术还应注意以下几点：①针对体型相对矮胖的患儿，为了减少或避免操作过程中器械的相互影响，操作通道可考虑左侧锁骨中线偏脐水平下方以及脐与剑突连线中下1/3 交界部位。②针对肾盂隆起不显著或难以通过肠系膜透见的患儿，可考虑以器械轻轻触碰肾下极，将肾下极内侧区作为标记开展后续操作。③针对病情严重，且肾盂输尿管连接部下移程度较大的患儿，可考虑首先进行肾盂开窗抽吸尿液操作，待肾盂有所缩小之后再通过肠系膜切口将肾盂牵出、分离，在一定程度上避免了对肠系膜的过度切开[15]。

综上所述，结肠系膜入路腹腔镜肾盂成形术应用于肾积水患儿治疗中具有手术时长较短、术中失血量较少的优势，同时可在一定程度上促进肾积水患儿肾实质血液循环恢复。