王 晓 张 磊

1 滨州医学院临床医学院 山东 烟台 264003； 2 滨州医学院附属医院眼科 山东 滨州 256003

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是常见的致盲性视网膜血管疾病，发病率仅次于糖尿病视网膜病变[1]。20世纪 80 年代，视网膜激光光凝术被证明对RVO治疗有效，在随后的10年中，眼内注射曲安奈德、傲迪适等糖皮质激素类药物对RVO被证明是有效的。随后抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)类药物[2-3]被广泛应用于RVO的治疗。2020年视网膜静脉阻塞治疗指南再次强调抗 VEGF药物在RVO 的治疗中发挥重要作用[4-5]。然而以上治疗方法仍存在诸多问题，有研究指出针对视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿而采用玻璃体腔注药术、以及针对玻璃体积血而采用的玻切手术等治疗，虽然起效快、疗效明显，但存在损伤黄斑，术后高眼压、眼内炎、眼内出血、视网膜脱离等并发症、而且往往需要重复注射，患者心理压力及经济压力较大[6]。因此众多研究者都在寻找更加理想的治疗方法。

祖国医学将RVO归属于“视瞻昏渺”“暴盲”范畴。发病机理在于肝郁气滞导致的眼络瘀阻，致眼内气血不得回流，血木循经，溢于脉外。《金匮要略》还阐明瘀血阻络、津液不行是导致水肿的主因，因此治法治则以活血、行气、化瘀、利水为主[7]。本研究对近年我院收治的90例(90眼)瘀血阻络、气滞血瘀型视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿(RVO-ME)患者除了应用康柏西普眼用注射液外，加用复方樟柳碱注射液与血府逐瘀汤治疗，评估疗效，为临床合理治疗RVO-ME提供伦理依据，现将研究总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究纳入90例(90眼)气滞血瘀型视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿(RVO-ME)患者，均来自我院门诊2019 年 1 月至2020 年 6 月诊治的患者。采用随机数字表方法分为对照组和试验组。对照组为45例(45眼)，其中男23例(23眼)，女22例(22眼)，平均年龄为(53.25±4.22)岁，平均病程为(2.62±0.51)d。试验组为45例(45眼)，其中男21例(21眼)，女24例(24眼)，平均年龄为(51.36 ±3.51)岁，平均病程为(2.39±0.36)d。两组患者病程、发病眼数、性别比例等的差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准[8]

1.2.1 RVO的西医诊断标准 参考《眼科学》(八年制第3版)诊断要点：①临床表现为无痛性视力骤降，可伴眼前黑影，视物遮挡，严重者视力可低至眼前指数或手动；②眼部检查可见早期视乳头高度水肿充血，边界模糊，动脉细，静脉高度扩张迂曲如腊肠，视网膜水肿，大量片状出血沿静脉分布，可遍布整个眼底，常有棉絮状斑；③荧光血管造影(FFA)，视网膜循环时间延长，静脉充盈延迟，视盘有大量荧光素渗漏，黄斑有弥漫渗漏，静脉管壁有荧光素染色，可见微血管瘤及新生血管。

1.2.2 黄斑水肿的诊断 FFA检查黄斑区荧光素弥漫性渗漏，眼底照相及光学相干断层扫描(OCT)均可见黄斑区囊样水肿或者弥漫性水肿，黄斑中心凹厚度(CMT)>250 μm。

1.2.3 RVO的中医诊断标准 参照第十版《中医眼科学》瞳神疾病“暴盲”分类“眼络阻塞”“目系猝病”中“气血瘀阻型”证候：本病眼外见证较少，发病前眼无不适，突然视力急速下降，眼底表现切合本病特点，其人情志不舒，肝失条达，头晕头痛，胸胁胀痛，纳食差，苔白脉弦。

1.3 纳入标准 ①患者年龄满18 周岁，小于75 周岁；②符合以上中医、西医诊断标准；③单眼发病；④自发病以来未曾接受过任何治疗；⑤自愿加入且愿意配合研究。

1.4 排除标准 ①妊娠期、哺乳期;②眼球各部分有活动性感染病灶；③合并其他严重眼底疾病；④对本研究所用药物(荧光素钠造影剂、复方樟柳碱注射液、血府逐瘀汤，康柏西普眼用注射液)组成成分过敏；⑤眼前段严重病变导致眼底检查及OCT 检查模糊不清；⑥患有全身其他脏器严重疾病以及精神病。

1.5 脱落标准 ①对所用药物产生过敏等不良反应者；②不能按医生医嘱服药、不能按时复查、随访失败以及诊疗资料不完整的患者；③治疗过程中要求退出研究者；④注射1次或者2次康柏西普黄斑中心凹厚度已下降至正常者。

1.6 治疗方法 选取符合研究条件的患者90例(90眼)，按照随机数字表法分为对照组和试验组，对照组45例(45眼)单纯给予玻璃体腔注射成都康弘科技有限公司生产的康柏西普眼用注射液(2 mg ：0.2 mL/支)0.05 mL(0.5mg)，每月注射1次，连续注射3个月。试验组45例(45眼)在对照组治疗方案前提下，加用“血府逐瘀汤”(《医林改错》卷上)口服(中药饮片，院内代煎，早、晚服用，6个疗程，每个疗程 15 天)，同时给予北京紫竹药业有限公司生产的复方樟柳碱注射液(规格2 mL：普鲁卡因20 mg，氢溴酸樟柳碱0.2 mg)于患侧颞浅动脉旁行皮下注射，2 mL/次，1次/d，14 d/疗程，每位患者常规注射两个疗程，根据需要可行2～4疗程治疗。每月观察两组患者的黄斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)以及最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，连续观察3个月。同时根据治疗 3 个月后复查眼底血管荧光素造影检查以及眼底照相提示的情况评价比较两组疗效。所有检查均由同一人操作。

1.7 检查方法

1.7.1 最佳矫正视力检查方法 首先检查患者的裸眼视力，再进行电脑验光，再根据电脑眼光结果进行准确的主觉验光，获得准确的最佳矫正视力(BCVA)，为进行统计学分析将最佳矫正视力按照公式log MAR=l g(1/VA)转换为标准化 Log MAR 值(VA 代表国际标准视力即小数视力)。

1.7.2 眼压检查 采用非接触式眼压计(拓普康CT-80)连续3次测量眼压，测量点尽量选取角膜中央，取3次测量的平均值。

1.7.3 眼底照相 眼底照相机(TRC-NW8F)检查前充分散瞳，调整焦点、亮度等因素到最佳，嘱患者眼球跟随指示灯转动，依次拍摄视网膜9个方位的照片。

1.7.4 光学相干断层扫描(OCT)检查 黄斑中心凹视网膜厚度检查采用德国海德堡 Spectralis OCT进行，每次检查取水平扫描及垂直扫描 2 次 CMT 的平均值。从第一次复诊检查时采用follow-up 模式，以获得在黄斑中心凹同一基线的测量数据。

1.7.5 眼底血管造影检查(FFA) 给予复方托吡卡胺滴眼液散瞳后采用拓普康眼底荧光血管造影机TRC-NW8F进行检查。用0.9%氯化钠注射液4.5 mL稀释荧光素钠注射液0.5 mL，首选肘静脉注射，肘静脉注射困难者可行手背静脉注射，将5 mL造影剂快速推注，3～5 s内推注完毕，注射开始同时记录时间，注射完毕立即开始拍照，记录各个显影分期。

1.7.6 疗效判定标准 完成3个月治疗、观察后，将复查的各项检查结果，与治疗前作比较：显效，BCVA提高 4 行及以上，眼底照相检查显示视网膜出血吸收 3/4 以上，光学相干断层扫描(OCT) 提示CMT小于250 μm，眼底血管造影检查(FFA)显示各个显影期血管壁无渗漏；有效，BCVA提高 2～3 行，眼底照相检查显示出血吸收1/4～3/4 以上，光学相干断层扫描(OCT)提示CMT数值较治疗前减小但大于250 μm，FFA 显示荧光素渗漏较治疗前减少；无效，BCVA无改善或者下降，出血灶未见吸收或者较治疗前增多，CMT数值基本不变或者较治疗前增加，FFA提示荧光素渗漏较治疗前无改善或者增加。根据国际标准视力表光感、手动/30 cm、0.02、0.04、0.06、0.08分别为1行。

2 结果

2.1 两组 BCVA(Log MAR)值的比较 治疗1个月后，两组的最佳矫正视力都有所提高，但对照组和试验组的Log MAR 值差异无统计学意义；经过2个月治疗后，两组的最佳矫正视力逐渐提高，P<0.01；治疗3个月后，对照组Log MAR 值下降至 (0.47±0.22)，试验组较对照组显著下降(0.25±0.18)(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者治疗前后各时期的最佳矫正视力的比较

2.2 两组CMT的比较 经1个月治疗后，两组黄斑中心凹厚度(CMT)差异无统计学意义；治疗2个月后试验组CMT值较对照组显著下降，P<0.05；治疗3个月后试验组 CMT值回落至最低，P<0.05。见表2。

表2 黄斑中心凹厚度(CMT)的比较

2.3 两组疗效的比较 对照组的总有效率为86.67%(39/45)，而试验组的总有效率为100%(45/45)。两组总有效率比较，P<0.05。见表3。

表3 治疗3 个月后临床疗效比较

3 讨论

RVO的发病率在眼底致盲性眼病中占第二位，且常累及黄斑区，引起黄斑囊样或者弥漫性水肿等病理变化，进而使得视功能受损。西医的治疗方法中应用抗栓药物如尿激酶等，其改善视功能效果不理想且易造成局部或全身出血，临床现已大多弃用。目前被广泛使用的是抗血管内皮生长因子药物(康柏西普、雷珠单抗、阿柏西普、阿瓦斯丁等)，虽然起效快，改善视功能效果显著，但有价格昂贵、需多次注射、手术风险高等缺点[9]。眼内注射糖皮质激素治疗短期内可提高视力，但有感染的风险[10]。手术治疗，如视网膜激光光凝术，易误伤黄斑中心凹、易形成视网膜前膜或视网膜脱离等[11]。因此，针对视网膜静脉阻塞性黄斑水肿临床目前缺乏高效安全的治疗方法。

祖国医学认为，情志不舒、肝失条达而致气血瘀阻，气血逆乱，上扰目窍，致目中脉络阻塞，眼内气血不得回流，瘀郁眼底，泛溢脉络，故视网膜大量出血，淤血阻络，津液不行，致黄斑区水肿，而水肿又会阻碍目络输布精气，加重视物障碍[12]。因此，临床上中医治则为活血化瘀、利水消肿[13]。复方樟柳碱注射液(compound anisodine，CA)自研制以来，研究发现可以加速眼缺血区血管活性物质的恢复，缓解血管痉挛，改善脉络膜血管的功能，增加血流量，改善缺血区血流供应，促进缺血组织迅速恢复，临床广泛应用于缺血性视神经病变以及视网膜、脉络膜病变的治疗[14]。“血府逐瘀汤”具有活血化瘀之功，主治瘀血内阻、气滞血瘀诸症，因此治疗视网膜静脉阻塞效果显著[15-16]。前期有研究证实血府逐瘀汤联合复方樟柳碱明显改善了糖尿病视网膜病变患者的视力、视网膜出血渗出及黄斑水肿情况[17]。本次研究显示，经过3个月的治疗，对照组和试验组的视力均明显提高，黄斑水肿程度明显减轻，CMT值均达到最佳，且玻璃体腔内注射康柏西普疗效值得肯定，但配合中药及复方樟柳碱治疗效果更加显著。三者共同作用能更好地改善视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿患者的视力，促进黄斑水肿消退以及视网膜出血的吸收，减轻视网膜血管壁渗漏。虽然短期内起效较慢，但有理由认为随着治疗期的延长，疗效逐渐明显。

近年来很多学者[18-19]运用中西医结合的治疗方案，将抗VEGF药物眼内注射、视网膜激光光凝术联合中药治疗视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿，疗效显著。还有研究[20-21]利用桃红四物汤配伍健脾利水方药联合抗VEGF药物治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿，能够更好地改善视力，减少抗VEGF药物注射次数，既减少了手术风险，又节约了费用，尤其给经济困难的患者提供了选择，适合我国国情，值得推广应用。

综上所述，复方樟柳碱注射液与血府逐瘀汤联合康柏西普眼内注射治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿疗效显著，优势明显，特别是当RVO并发黄斑水肿时，中医药的活血化瘀、祛水消肿作用可以较好地改善黄斑水肿，复方樟柳碱又能减轻血管痉挛、改善供血，利于瘀血吸收。联合用药大大改善RVO患者的愈后效果，获得更好的视觉质量，提高患者满意度。而且随着中医药的发展越来越被重视，中西医结合是近年来的研究热点，祖国医学和现代医学的结合相辅相成、互相促进、共同发展。