唐利娟

（广西壮族自治区桂林市人民医院胃肠与疝外科，广西桂林， 541000）

结直肠癌手术切除包括传统开腹手术及腹腔镜手术，相比传统开放手术，腹腔镜手术具有切口小、术后疼痛轻微、腹壁美观、术后胃肠道功能恢复快等优势。由于麻醉、二氧化碳人工气腹、术中牵拉、疼痛、胃肠道应激等造成患者不同程度的肠麻痹，由此易形成术后肠梗阻。无论是开腹或腹腔镜手术，都会存在术后胃肠功能紊乱的并发症，包括术后腹胀、恶心、呕吐等症状，会延长患者住院时间，增加患者经济负担，还可能引起营养不良、脱水、电解质失衡等其他并发症。近年来，为加快患者结直肠术后胃肠功能恢复，临床开展了多种针对结直肠术后胃肠功能紊乱、术后肠梗阻的治疗。本文重点围绕维生素B1足三里封闭和咀嚼口香糖干预，对腹腔镜下结直肠术后胃肠功能的影响进行探讨。

1 结直肠术后肠梗阻的机制研究

结直肠术后的患者易于出现麻痹性肠梗阻，这是由于麻醉、术中对肠管的牵拉、胃肠道应激等造成的。Venara等［1］对术后肠梗阻的机制的研究进行综述，总结POI是由神经相、炎症相、迷走神经系统激活交叉发生复杂过程。在这之中，迷走神经系统激活是术后肠梗阻解除的关键。

2 假饲机制对于胃肠功能产生的影响

假饲就是模拟进行生物体的进食活动，可以观察到生物体的消化道以及消化腺在同步地进行生理活动，但其消化道中并没有真正的食物被纳入。人的咀嚼是由咀嚼肌按一定的顺序收缩组成的复杂的节律性活动。当食物进入到口腔中是，其接触口腔年末、舌、颚上的感受器，产生冲动，引起节律性咀嚼活动。咀嚼的主要功能是切断、磨碎食物，以便消化，除此之外，咀嚼活动以及食物对口腔黏膜感受器的刺激还会通过刺激迷走神经增强消化道以及消化腺的活动［2］，以便完成吞咽后的食团进一步消化吸收。当生物体在咀嚼但没有实体物质进入消化道道内，可以认为，这是假饲。

3 咀嚼口香糖对于腹腔镜下结直肠术后胃肠功能的影响

咀嚼口香糖被临床视为是一种成本低廉、易于接受的快速康复方法。对于咀嚼口香糖是否可以作为一种假饲来促进术后胃肠功能恢复，赖淑蓉等［3］开展随机病例对照研究，在相同的加速康复护理基础上，对实验组腹腔镜下结直肠癌根治术术后患者在麻醉清醒后2 h给予咀嚼口香糖，每次2粒，4次/d，咀嚼时间10～15 min。可以观察到实验组患者肠鸣音恢复时间和肛门排气时间（28.6±8.1）h、（40.2±12.9）h，相较于对照组（32.5±4.8）h、（48.3±11.3）h明显缩短，术后住院天数［（5.2±1.2）d vs.（5.9±0.8）天］减少。黄永亨等［4］开展的相似研究也显示了相似的结果。Roslan等［5］开展的对10项中至高质量的关于比较结直肠术后肠梗阻患者咀嚼口香糖与标准护理的随机对照试验的荟萃分析发现，在标准护理的基础上增加咀嚼口香糖的患者POI发生率显著降低［RR 0.55、95%CI（0.39，0.79），P=0.0009），胃肠胀气的持续时间、排便时间也显著减少［WMD=-0.31，95%CI（-0.36，-0.26），P＜0.00001）、［WMD=-0.47，95% CI（-0.60，-0.34），P＜0.00001）］，但其在总住院时间上并无显著差异［5］。

4 针刺足三里穴对于胃肠功能的影响及其机制

针灸作为祖国医学的重要组成部分，为全世界临床医学作出了重要贡献，但针灸如何对于人体产生作用的机理目前仍未完全明确。李辉［6］开展的对于针刺足三里穴对功能性消化不良大鼠小肠Cajal间质细胞自噬相关蛋白LC3表达的影响研究发现，针刺足三里穴可能是通过调控小肠Cajal间质细胞自噬的发生水平来改善或治疗功能性消化不良症状的，实验观察到功能性消化不良大鼠ICC自噬相关蛋白LC3的表达在行针刺足三里穴后降低。杨琦等［7］开展的关于使用电生理方法观察电针刺激学位对于胃电的影响发现电针刺激足三里穴可使胃电频率以及波幅增高。黄建福等［8］开展的关于针刺足三里对根治性胃大切术后胃瘫综合症的影响发现根治性胃大切术后患者行针刺足三里后，可以观察到血清胃动素及胃泌素含量增高，且术后胃肠功能恢复时间加快。Yu［9］开展的关于针灸调节胃肠道运动的机制显示，针刺作为一种物理刺激，其在穿破身体时，产生的机械刺激转化为神经化学信号，当其强度达到一定的阈值时，可以显著调节胃肠道运动。在这之中，中枢系统以一种广泛而整合的方式在多个水平上联合肠神经系统（ENS）对胃肠道运动产生影响，这是一个复杂的过程，仍需要进一步研究。

5 维生素B1足三里封闭对于结直肠术后胃肠功能的影响

维生素B1足三里封闭是近年来在临床出现的针对患者术后出现胃肠功能紊乱而使用的加速康复护理方法。刘刚等［10］研究发现，在术后常规治疗的基础上给予观察组维生素B1足三里穴位注射，结果观察组的肠鸣音恢复时间（40.8±5.5）h、肛门排气时间（56.8±7.2）h明显高于对照组（52.9±6.7）h、（72.1±6.5）h。陈荣玲［11］、杨雪仙［12］、苏兆贤等［13］研究也得出相似结果。饶艳芳等［14］开展的一项共纳入13项研究（n=1464）的Meta分析显示，足三里穴位注射维生素B1可以加快肠鸣音恢复时间，缩短肛门首次排气时间，减少术后恶心呕吐及腹胀的发生率。

6 小结

腹腔镜下结直肠术后患者出现胃肠功能紊乱是临床中极为常见的并发症。近年来，加速康复外科的理念以及方法在我国得到广泛的普及和应用。本文讨论的足三里穴位注射维生素B1和术后咀嚼口香糖是近年来用于帮助结直肠术后患者加速恢复胃肠功能的新方法。咀嚼口香糖是通过假饲机制来刺激迷走神经来增强消化道以及消化腺的活动，以缩短术后肠麻痹时间以，并对术后肠梗阻起到一定的治疗作用。足三里穴位注射维生素B1可能是通过调控小肠Cajal间质细胞自噬的发生水平来影响胃肠蠕动的。相关研究还发现针刺足三里一方面可以通过影响大脑相关核团以及内分泌系统和迷走神经来调节胃肠蠕动，另一方面通过影响胃平滑肌细胞点位来影响胃肠蠕动。上述两种治疗方法在结直肠术后患者胃肠功能恢复方面起到积极的作用，临床实践中证明可以缩短腹部术后胃肠功能恢复时间。但值得注意的是，如果腹部术后急于恢复胃肠功能，那么在接受胃肠道切除吻合术患者中实施上述方法是否会增加吻合口瘘的风险，仍需进一步研究。

综上所述，足三里穴位注射维生素B1和咀嚼口香糖单独应用于结直肠手术患者中，可以促进胃肠功能恢复，关于足三里穴位注射维生素B1和咀嚼口香糖联合应用于腹腔镜下结直肠术后患者的效果，值得进一步研究和探讨。