李舒钰 赵明君

1陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712046 2陕西中医药大学附属医院心内科，陕西咸阳 712000

冠心病即冠状动脉发生粥样硬化性改变而引起血管畸形、狭窄甚至闭塞，继而导致心肌细胞缺血缺氧或坏死的心脏病[1]。《中国心血管病报告2018》概要指出在当前发病率及死亡率均较高的疾病中，冠心病仍占据了不可小觑的地位；而急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是冠心病中的危急重症，是冠心病患者死亡的首要因素，需要紧急、迫切的医学手段干预[2]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前公认且广泛应用的治疗冠心病的强有力手段，但术后相关问题如心绞痛、急性心肌梗死、缺血再灌注心肌损伤等依然常有发生，患者常出现不同程度的胸闷、胸痛、气短等表现[3]。临床中发现PCI术虽可恢复许多患者的心外膜冠脉循环，但有11%～30%的患者PCI术后出现无复流现象[4]，即再灌注治疗后出现向前血流减慢或完全没有血流的现象。这种“无复流”现象是PCI术后的常见并发症，可使心肌梗死面积进一步增加，左心室舒缩功能下降，从而严重影响临床疗效及患者预后，亦是PCI术后发生心绞痛的主要原因[5]。目前，针对PCI术后心绞痛的治疗药物多选用他汀类、钙通道阻滞剂、硝酸盐类、β受体阻滞剂等，其服药周期长，对改善患者远期生活质量效果有限。根据PCI术后心绞痛的症状及体征，可将其归入中医学“胸痹”“真心痛”、“心瘅”等范畴。赵明君教授系陕西省第三届名中医、国家中医药管理局心血管重点专科学科带头人，从事临床工作30余年；在心血管疾病诊疗方面，赵教授以从络论治为特色。基于络病理论，赵教授认为PCI术后心绞痛属心脏之脉络疾病，而心络郁滞或心络虚滞是引起心络瘀阻或绌急而致心痛的重要因素，加之PCI术本就属“外来异物”，易致心之脉络、肌肉筋膜等损伤，使患者心气不足，无法鼓动气血流行，从而发为术后心绞痛。现将赵明君教授治疗PCI术后心绞痛经验总结如下。

1 络病理论的源流概述

络病学说基于经络理论创建，并在此基础上得到了发展。络病，顾名思义，即指邪入络脉而发生的病变。由于络脉是营卫、气血、津液输布贯通的枢纽，其细小而广泛，但功能独特，一旦邪客络脉则易使气血运行和津液输布失常，甚则继发脏腑组织病理变化[6]。

中医学奠基之作《内经》首次提出了“络”的概念，《灵枢·经脉》载：“经脉者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”明确指出络脉为经脉的分支，且将其按大小分成无数细支遍布全身，发挥着渗濡灌注、沟通表里经脉、贯通营卫、津血互渗等重要生理作用。另外《内经》中也初步记载了络脉的病理变化，如《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，为后世络脉学说的发展奠定了理论基础。东汉张仲景在《内经》学术思想上撰述《金匮要略》首篇《脏腑经络先后病脉证》，云：“经络受邪，入脏腑，为内所因也”，“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，着重阐述了脏腑经络先后病的传变规律。特别是在张仲景治疗络病的方药中，虫类通络药的应用一直受到后世医家的尊崇，如大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、抵挡汤等。清代名医叶天士承《内经》络病之说以及张仲景络病用药经验，提出了“久病入络”“久痛入络”等中医学重要病机概念。

当代对络病学理论的研究与发展以王永炎院士提出的“瘀毒阻络是络病形成的病理基础”以及吴以岭院士提出的关于络病学说理论框架的“三维立体网络系统”为突出代表。且有大量的实验与临床研究佐证了络病学说的科学价值，促进了络病学说的快速发展。

2 络病理论与PCI术后心绞痛的相关性

2.1 病因探讨

2.1.1 外邪侵袭 PCI术后患者身体娇弱，或因频繁变换体位，来回于手术室与病房之间，以及术中衣不蔽体，而极易感受外来风邪。风邪直中手少阴心之络，导致经脉气血运行失调，引发心绞痛。《太平圣惠方》曰：“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络。正气不足，邪气胜盛，邪正相击，上冲于心，心如寒状。痛不得息，故云卒心痛也。”此外，PCI术中所使用的造影剂、生理盐水等性属寒凉之物，寒邪主收引、凝滞，这些性质寒冷之物沿着手少阴心经循行部位进入心脏，使得心之脉管痉挛蜷缩，气机不畅，血行运行受阻，心脉痹阻，从而导致心绞痛的发生。正如《素问·举痛论》云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”

2.1.2 七情内伤 冠心病患者术前、术中均易产生紧张、忧虑等不良情绪，且术后担心病情是否能及时得到有效控制，这些均可导致患者的精神压力过重，进而容易引起气机紊乱，脏腑功能失调。叶天士言：“初为气结在经”，从经分支而出的气络承载着在经中运行的经气，经气郁结，气机不畅，必然导致络脉气机郁滞。若患者忧思、惊恐过度，则致使心、脾之络均受影响；脾失健运，痰浊内生，子病累母，导致心络郁滞；胸中窒闷，日久心络瘀阻，痰瘀互结，阻塞心络，不通则通，发为心绞痛。

2.1.3 外伤致病 PCI术本身即可使心之脉管损伤，络膜受损。据报道[7-8]，血管内皮损伤是导致PCI术后再发心绞痛的重要原因，而血管损伤又会导致内皮功能失调，导致冠状动脉痉挛和血小板聚集，最终导致血栓形成。陈无择在《三因方》中提到“金刃所伤”，这与支架植入后再狭窄的病因病机基本一致，即血管内膜损伤导致瘀血阻滞，脉络不通。另外，支架作为外来异物，其在置入心之脉络过程中，易将外来火毒温热之邪带入脉络，日久致使热毒滞络，损伤心之脉络、筋膜肌肉，发为心绞痛；或热毒之邪留滞于脉络中，并能炼液成痰，炼血成瘀，最终使得支架与热毒、痰瘀的复合物共同盘踞于脉络，进一步加重脉络损伤，最终导致PCI术后心绞痛反复发作，缠绵难愈。

2.1.4 术后体虚 络脉具有运行气血、濡养渗灌的功能，而气血是络脉发挥该功能的物质基础。PCI术具有破气伤血的作用，因此术后患者一般都处于心络气血亏虚的病理状态，也就无法濡养心之脉络、筋肉肌膜，亦容易导致心绞痛的发生，正所谓“不荣则痛”。

2.2 病机探讨

赵教授根据长期大量的临床实践，以及结合古今文献研究，认为本病的病位在心络，病机以气虚为本，标实责之瘀、痰、毒，其中又以血瘀最为重要，故其病性属于本虚标实。PCI术后络气虚所致络脉瘀滞，继则络脉瘀塞，正所谓“久病入络”“久瘀入络”，是由功能性病变发展为器质性病变的重要病程阶段。心络气虚而邪气留滞，气机紊乱，出现升降出入失常等一系列变化，久则引起“脉络-血管系统”舒缩功能和血液运行障碍，血运受阻，心脏组织供血供气不足，故见胸闷、胸痛等症状。《医林改错》中早已明确血瘀与气虚的密切关系，指出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。PCI术虽能重建血运，使病死率降低，但梗死区微小血管仍存在栓塞、痉挛以及血管内皮细胞完整性被破坏等病理状态，其本质亦属络脉瘀滞，故而最终病机的落脚点总归于“血瘀”。再加上术后患者正气不足，因此“气虚血瘀”就是PCI术后心绞痛的核心病机。李波[9]在对133例PCI术后患者的追踪调查中发现，血瘀证占88%，气虚证占61%，提示气虚、瘀血是PCI术后再发心绞痛的主要致病因素；此研究结果与赵明君教授的观点不谋而合。

3 运用益气通络、活血化瘀法治疗PCI术后心绞痛

络病的治疗原则遵循“络以通为要”，然通络法根据不同的致病原因亦各有不同。赵明君教授认为PCI术后心绞痛多为络虚血瘀型，故创立“益气通络、活血化瘀”的基本治疗原则，以补阳还五汤为基础并化裁，自拟益气通络调心汤，以黄芪、丹参、地龙、鸡血藤、当归、炒桃仁、麸炒僵蚕、焦山楂、桂枝等入药，随证加减，临床疗效显著。方中黄芪为君，补气升阳，可纠正PCI术后心绞痛患者的气虚之象；且黄芪主归肺经，肺朝百脉，肺气充足亦可保证脉道中血流通畅，血非气不运，气能行血、生血，“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，正气恢复，阳气再生，体质增强，则祛邪有力。另有《本经》中将黄芪列为补气“上品”药材。已有研究表明，黄芪提取物皂苷可通过生物化学反应使受损的心肌细胞加速新生，对心肌缺血、心肌损伤等均起到保护作用[10]。臣药丹参味苦散结，活血祛瘀。《明理论》记载丹参一味，可抵当归、川芎、白芍、熟地黄四物之功，祛瘀同时补血生血、行而不破、有补有散。“破宿血，补新血”，佐以鸡血藤、当归和血活血补血的功效，活血则可祛络中瘀血，通过补血一则使正气恢复、二则使活血不伤正；佐以桃仁味苦通泄，善泄血滞，为治疗多种血行瘀滞病症之要药，且能和畅气血生新，加强组方祛瘀生新之力。四药配伍，活血化瘀，祛瘀生新。另臣药地龙佐以僵蚕，二者性擅走窜通络，可使心络瘀血尽数散去，保证了脉道的通畅性，使得血液得以正常运行，有利于受损的心络得到充足的濡养；佐以桂枝甘温助阳、辛温通络，可行里达表，有温通一身之阳气、流畅血脉而和血散瘀之功，又可宣导活血药物以增强化瘀之效。三药配伍，温通心络，气血得行。此外，周蓓[11]研究桂枝桃仁配伍对抗凝血作用的影响发现，桂枝、桃仁配伍后抗凝血作用明显强于单药桂枝，故临床上可用来治疗瘀血阻滞的各种病证。使药焦山楂性温兼入肝经血分，通行气血、活血化瘀之余亦可兼顾调养脾胃，使得苦寒之品不伤及脾胃。本方标本同治，寓通于补，诸药合用共奏益气通络、活血化瘀之效。

4 验案举隅

患者，女性，63岁，2021年3月30日初诊。2020年10月行PCI术，于左前降支中段、回旋支近段分别植入支架1枚。术后长期口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片。患者既往有高血压病史。1周前无明显诱因出现间断胸闷、胸痛，呈针扎样，气短，自汗，活动后加重，舌下含服丹参滴丸后症状稍有缓解，于当地医院查心电图示：ST段轻度压低。血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平均高于正常值。遂来本院要求中医治疗，入院时症见：间断胸闷、胸痛，气短、全身乏力，活动后进行性加重，兼见汗出，纳差，腹胀，口渴不欲饮水，夜眠差，舌质黯淡且伴有瘀斑瘀点，舌苔薄白，脉沉无力。辨证为“络虚血瘀”，治以益气通络、活血化瘀，方选自拟方益气通络调心汤，组方：黄芪30 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，当归15 g，桃仁12 g，僵蚕5 g，地龙5 g，桂枝9 g，焦山楂6 g；共14剂，免煎颗粒剂，1剂/d。

4月20日二诊：服药14 d后，胸闷，乏力感较前改善，仍诉气短，腹胀，纳差，夜眠差，舌质暗红，苔薄白，脉沉细无力，故上方加西洋参15 g，炒酸枣仁15 g，茯苓15 g，共14剂。5月5日三诊：继服药14 d后，患者诉胸闷痛、气短、乏力已明显好转，精神状态佳，纳食可，夜眠可，二便调。复查心电图ST段回升至正常水平，患者病情基本稳定，守法观察，定期复诊。

按：PCI术后心绞痛患者病机多以络虚血瘀为主，虚实夹杂，且病程中可见痰浊、热毒等多种病理变化。本例患者间断胸闷、胸痛、气短、全身乏力，活动后进行性加重，舌质黯淡且伴有瘀斑瘀点，舌苔薄白，脉沉迟且无力；符合心绞痛络虚血瘀征象。“气行则血行，气虚则血瘀”，故赵明君教授以补阳还五汤为基础，自拟益气通络调心汤补身体正气、通心脉瘀血。此医案中患者兼见纳差、腹胀，多责气虚致脾运化无力，水谷积滞，化湿生痰，困遏阳气，终亦致血瘀，故二诊中加西洋参、茯苓醒脾益气、祛除湿邪，正如《薛生白医案》中言：“脾为元气之本，赖谷气以生；肺为气化之源，而寄养于脾者也。”故脾为生气之源，健脾旨在益气，纠正气虚之本。血为阴分，血瘀则阴伤，西洋参配伍酸枣仁益气养阴、滋养心神，使夜寐安，精神好转。

5 结语

PCI术是有效缓解和改善心脏供血的治疗手段，而术后常见并发症的发生也使得其术后调护成为不可或缺的一部分。中医认为PCI术后心绞痛络虚血瘀证以气虚为本，瘀血(病理产物)为标，治宜标本同治，虚实兼顾。赵明君教授自拟方益气通络调心汤以黄芪为君补本，以丹参、地龙为臣治标，佐以活血通络之药物强化治标之功，组方用药体现出祛瘀不伤正、补正不留邪的特点。赵教授通过长期的临床观察及大量的医案研究，积累了丰富的治疗经验。对于益气通络调心汤的加减使用，值得进一步深入继承与挖掘。