李舒琴 胡作为 湖北中医药大学第一临床学院，武汉 430060 湖北中医药大学附属武汉市第一医院肿瘤科，武汉 430030

放射性肺损伤是肿瘤患者接受放射治疗后的常见并发症，可分为急性期和慢性期2种临床表现。急性期为放射性肺炎表现，出现放射性肺纤维化即意味着进入慢性期。急性放射性肺炎临床表现为非产痰性轻度咳嗽、轻度呼吸困难、胸痛和低热。而呼吸困难通常为放射性肺纤维化最常见的主诉，纤维化常不可逆，且在放射治疗结束后的6～12个月之间出现[1]。本病发病机制一般为辐射暴露后毛细血管通透性增加，导致肺水肿和肺泡充盈，进而驱动弥漫性肺泡损伤的组织学模式；在辐射后的2～9个月，修复过程发生，炎症反应减少，胶原蛋白产生增加；最后阶段是由于肺泡壁硬化、内皮损伤和肺泡纤维化而引起肺纤维化[2-4]。放射性肺损伤在肺癌、乳腺癌及淋巴瘤患者进行胸部放疗时尤其多见，严重影响患者后期的身体恢复及生活质量。

关于本病的治疗，目前常用类固醇、血管紧张素转换酶抑制剂和己酮可可碱等药物进行治疗[5]。对于非常轻微的症状，一般考虑临床观察。对于排除肺部感染的具有显著症状的放射性肺炎患者，大多数专家建议全身性糖皮质激素治疗。然而此时发生的肺纤维化不一定源于炎症，因此糖皮质激素和其他抗炎药收效甚微，临床治疗主要倚靠支持性治疗和转诊至具有治疗限制性肺病经验的专科医院[6]。胡作为教授是武汉市中西医结合医院(武汉市第一医院)肿瘤中心负责人兼放疗中心主任，医学博士/博士后、博士生导师、研究生导师，从事中西医结合肿瘤临床工作近20年，擅长运用中西医结合方法治疗肿瘤相关疾病。胡教授认为放射性肺损伤属于中医“咳嗽”“肺萎”范畴，运用中药治疗放射性肺损伤，对于预防放射性肺损伤的发生、缓解症状及延缓疾病进程效果显著。笔者作为胡作为教授的学生，有幸跟随学习，现将其治疗放射性肺损伤的经验论述如下。

1 感受毒热，气虚血瘀为病机关键

胡作为教授认为放射性肺损伤患者在放疗之前已感受癌毒之邪，机体正气受损，或营卫失调，使卫外之气抵御外邪能力下降，在感受放射线这一热毒杀伤物质时则发病。即使患者正气不虚，放射线这一热毒外邪破坏力、穿透力较强，亦可直接作用于肺，超出人体的正常防御能力而致病。肿瘤患者因感受癌毒，人体气血津液受损，又因患病后日夜忧思较重，日久易耗伤精血、损伤阴液，使患者体质发生改变，更易伤阴、感邪燥化。放射线属于阳邪，其性轻扬升发，又具有很强的穿透能力，可直接作用于肺。热毒直中于肺，灼伤肺津，肺失清润，影响肺的宣发肃降功能，使肺气失宣、气阴两虚。因此本病在肺部未发生影像学改变的放疗初期主要表现为咳嗽、干咳无痰或少痰、咽干等症状。肺为娇脏，喜润勿燥，火热毒邪内舍于肺，肺失宣降，肺气郁闭，气之升降出入异常，肺气上逆而咳。肺为贮痰之器，热邪炼液为痰，津伤液少，气道干涩，故干咳无痰或少痰。邪热入里炽盛，痰热相结，壅盛于内，阻滞肺络，则见气喘、高热、咳嗽、胸闷胸痛等临床表现。

在病理生理方面，晚期肺纤维化源于放射性肺炎后的病理修复，由巨噬细胞和其他肺部常驻细胞释放的细胞因子、生长因子和活性氧刺激成纤维细胞产生胶原蛋白，导致肺弹性降低和影像学中所见的瘢痕形成[6]。胡作为教授认为放射性肺损伤后期病情反复，本虚标实为其根本病机。其中正虚为病理基础，包括气虚、血虚、阴虚、阳虚，气不行血，血不载气，人体气血津液运行受阻，气滞则血行不畅，血不运液，聚为痰湿，痰湿瘀血互结，形成痰瘀互结之证。且肿瘤患者血液黏稠度增加，血液易呈高凝状态，与中医所讲的血瘀证关系密切[7]。气滞、痰湿、血瘀既是病理产物也是致病因素，故气滞湿阻、痰瘀互结亦可加重正虚之状。痰湿瘀血为津血聚集而成，故病理产物的形成本身也是耗损气血津液的过程，又“瘀血不去，新血不生”，进一步阻碍机体气血津液之化生，加重正气亏损。而脾为肺之母，肺气虚损，子病及母，脾失运化，肺脾气虚，水谷精微生化乏源，津液输布失司，久病气损及阴，导致气阴两亏。由虚致瘀，因瘀致虚，两者互为因果，交错加重病情，故疾病后期气虚血瘀为其病机关键。

2 清热解毒，益气活血为基本治则

胡作为教授认为放射性肺损伤多系毒热犯肺，肺失宣降，聚津为痰，痰瘀互结，气虚血瘀所致；又考虑放射性肺损伤患者已感受癌毒之邪，反复多次经热毒物质(放射线)的照射，因此清热解毒应贯穿疾病治疗的全过程。常用黄芩、黄连、黄柏、金银花、连翘、玄参、白花蛇舌草等清热解毒之药。疾病早期热毒直中伤肺，焦灼肺津，以肺燥津亏为主要表现，除使用清热解毒类药物外，兼用南沙参、麦冬、石斛等补阴药。临床中痰热壅肺，痰阻深伏于肺，痰黄黏稠不易咳出，与本病“受损肺细胞释放的细胞因子(如肿瘤坏死因子α)将炎症细胞吸引到肺泡和肺间质，诱发急性期肺炎[8]”相吻合。此时非单用清热解毒药所能奏效，需加强化痰药的使用，如用葶苈子、浙贝母、胆南星等化痰清热。

在进行放射治疗时，放射性肺损伤常伴有放射性皮炎的出现，系机体由于局部皮肤接受一定剂量放射线照射而出现的皮肤红斑、刺痒感、起水泡、渗出、糜烂、溃疡、色素沉着等表现。针对这一常见症状，胡作为教授从中医角度认为肺主皮毛，皮肤发生的损害多与肺热相关，外感火热毒邪过甚，热邪直接损伤肌肤同时耗损阴液，热蕴腠理而导致皮肤出现干燥、红斑、刺痒、渗出、糜烂等临床表现。肺在体合皮，其华在毛；肺主气，司呼吸；放射性肺损伤早期肺失宣降，肺气郁闭，热气相结，燔灼气阴，阴液受损，则肌肤失于濡养而干燥、刺痒。热盛入营血，耗血动血，血热相结，血溢脉外而成瘀，与放疗后患者气滞、痰湿、瘀血等病理产物相合，发于外则表现为红斑、渗出、糜烂、瘀斑瘀点。因此，绝大部分肿瘤放疗患者会出现轻重程度不一的皮肤损害。根据上述病变特点，胡作为教授认为治疗放射性皮炎需内外结合，内服清热解毒、养阴生津之品，同时注重外治法，常用黄芩、黄连、黄柏、大青叶、虎杖外用以凉血解毒。

热邪煎灼津液，血液黏稠，脉道不畅，血行滞涩，加之久病必虚，疾病后期气阴两虚，气虚无以推动血行，血液运行受阻，形成血瘀病理产物。胡作为教授认为放射性肺损伤后期，治疗时应加入益气活血通络类药物，一方面扶助正气以抵御邪气损害，另一方面使用活血化瘀通络类药物促进微循环，改善血液运行，使气血运行有道，输布周身，从而利于疾病恢复。胡作为教授认为在气阴两虚的情况下，若单用益气养阴之品，势必难以推动血行，而活血化瘀药可使气行血运，益气活血之品与之共用，可达增强行气活血之功效；常用丹参、桃仁、虎杖、鸡血藤等活血化瘀。

3 急则治其标，缓则治其本为治疗大法

胡作为教授认为“急则治标、缓则治本”为放射性肺损伤的治疗大法，可分为以下2种情况。①以咳嗽为主症：多归于肺燥阴亏型。临床表现：初为干咳，干咳无痰或少痰，痰黏或带血丝，咽干口燥，偶有胸痛，舌红少苔，脉细数。治以清热解毒、滋阴润肺。方选沙参麦冬汤加减。用药多选南沙参、麦冬、金银花、连翘、桑叶、玉竹、炒白扁豆、白花蛇舌草等。②以气喘为主症：多归于痰热壅肺型。临床表现：咳嗽气喘，痰多黄稠，烦热口渴，胸闷胸痛，甚则发热，舌红，苔黄腻，脉滑数。治以清热化痰、下气止咳。方选清气化痰汤合麻杏石甘汤加减。用药多选麻黄、杏仁、胆南星、半夏、瓜蒌仁、枳实、黄芩、石膏等。

胡作为教授认为经前期及急性期治疗之后，咳嗽、咳痰、喘息、发热等症状得以缓解，此时虽邪气渐退而机体正气未复、气阴耗损，若病情发展进入疾病慢性期即肺纤维化期，表现为气阴两亏和痰瘀互结2型。①以气阴两亏为主：感受毒热，热邪熏蒸，耗气伤阴，日久损伤气阴。表现为咳声不扬，声低气短，口渴咽燥，五心烦热，舌红少苔或无苔，脉虚数。治以益气养阴、清热止津。方选麦门冬汤合清燥救肺汤加减。用药多选麦冬、半夏、人参、粳米、石膏、杏仁、桑叶等，因久病多瘀，胡作为教授常配伍桃仁、丹参、虎杖、鸡血藤、当归等活血化瘀之品。②以痰瘀互结为主：疾病后期正气不足，气血运行无力，易生湿、生痰、生瘀，致痰瘀互结。表现为咳嗽咳痰，痰多黏稠，胸闷气憋，痛有定处，舌质暗，苔腻，脉弦涩。治以化痰通络、活血化瘀。方选参苓白术散合桃红四物汤加减，采用培土生金法以健脾祛湿化痰。用药多选人参、白术、茯苓、白芥子、蜈蚣、桃仁、丹参、熟地、当归、炒白扁豆、山药等。又因患者发生过癌变，感受癌毒之邪，故胡作为教授在治疗过程中常辅以白花蛇舌草、山慈菇、全蝎、蜈蚣、乳香、没药等抗肿瘤药物。

4 结语

在临床上，胸部肿瘤放射治疗后常见放射性肺损伤，胡教授根据多年临床诊疗经验，将其归为“咳嗽”“肺萎”范畴，认为其主要系感受邪毒、气虚血瘀所致，治疗上以清热解毒、益气活血为基本治则。根据放射性肺损伤急性和慢性期的不同表现，胡师将其分为肺燥阴亏、痰热壅肺、气阴两亏及痰瘀互结等中医证型，并针对不同证型进行辨证论治，以达到更好的临床治疗效果。胡师对放射性肺损伤的认识及诊治理论较为完善，其辨病辨证的思路、治则治法的确立以及临床的选方用药都值得深入学习与继承。