童晓珊 冯怡* 沈芸 孟莎莎 徐淑慧 顾俊杰

目前，经导管射频消融治疗（radiofrequency catheter ablation，RFCA） 作 为 室 性 早 搏（premature ventricular contractions，PVC）的标准疗法已被广泛接受［1］，具有成功率高、并发症发生率低、复发率低等优点［2］。多数文献均以消融后早搏消失且给予静滴异丙肾上腺素后无早搏再发作为消融成功标准［3-4］。异丙肾上腺素作为β受体激动剂，对心脏具有正性频率、正性传导和正性肌力的作用［5］，但在应用过程中也会出现负性频率及心脏抑制反常现象：如心率、血压下降，加速性交界性心律、窦房结内或心房内游走心律等，严重者出现三度房室传导阻滞、高迷走反射现象［6］。本文回顾性分析RFCA治疗频发PVC中应用异丙肾上腺素静滴作为疗效评价期间出现异常反应患者的临床资料，总结并探讨异丙肾上腺素应用过程中的疗效及护理对策，旨在提高激发过程中患者用药安全。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月至2022年2月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院收治的PVC患者45例，其中男19例，女26例；年龄20~80（56.5±12.9）岁，术前Holter检查结果显示24 h PVC总数为（19,826±8,726）个，手术时长（106.1±30.1）min。纳入标准：①心电图及动态心电图证实为频发PVC；②有明显症状，药物治疗效果不佳、出现副作用或不愿接受长期药物治疗；③经心脏超声等检查排除器质性心脏病；④排除肾功能不全、呼吸衰竭、严重电解质紊乱、未控制的甲状腺功能异常导致的心律失常；⑤消融前基础状态下早搏频发。所有患者术前1周内行24 h动态心电图检查。术前停服抗心律失常药物至少在5个半衰期以上。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 （1）RFCA术：RFCA术在局部麻醉下进行。根据PVC心电图形态判断大致起源部位，选择导管置入路径，消融导管经静脉入路进入右心室或经逆行主动脉入路进入左心室。电解剖标测系统指导下，结合起搏标测与激动顺序标测结果确定早搏起源点，进行消融治疗，最高温度为42 ℃，最大功率为35瓦，放电10 s内早搏消失为有效，于此处及周围共巩固放电约360 s，终止给予异丙肾上腺素激发，观察20 min，如未见PVC再现判断为消融成功。（2）异丙肾上腺素激发方法：经导管射频消融后早搏消失无异丙肾上腺素禁忌证，心绞痛、瓣膜狭窄病变、严重原发性高血压等的患者静滴异丙肾上腺素针（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021344）进行激发，剂量：1 mg加入 0.9%氯化钠溶液250 mL，1~5 μg/min静滴，使受检者心率控制在100~130次/min较用药前提高25%~30%，观察无早搏再发作为消融成功标准。

2 结果

45例患者中3例出现迷走神经反射：占6.7%，男2例，女1例；5例出现非阵发性房室交界区性心动过速，占11.1%，男3例，女2例；1例年轻男性出现窦房结内游走心律，占2.2%。所有患者病情变化发现、处理及时，未发生不良后果。

3 讨论

3.1 本研究应用异丙肾上腺素作为激发药物评价经导管射频消融治疗频发PVC效果过程中引发异常反应病例相关因素的分析 纳入的45例患者中，共有9例出现了异常反应，均无相关基础疾病史，结合文献检索，分析相关因素主要基于以下几点：（1）基于药物作用的反常现象：一方面随着异丙肾上腺素血药浓度的增加，心肌β1受体的激动，心率增快、心肌收缩力增强，儿茶酚胺可触发C纤维活动而反射性的引起迷走神经张力增高，从而导致血压下降［7］，另一方面兴奋β2-肾上腺素能受体介导外周血管扩张、动脉血压下降［8］，从而导致迷走神经反射；此外异丙肾上腺素还可兴奋交感神经而致房室交界区细胞自律性增高，诱发窦房结内游走心律；（2）手术因素：RFCA后局部组织变性坏死，周围组织水肿，变得易于激惹，异丙肾上腺素可更易于促进该部位异常的电激动出现［9］；（3）患者因素：①伴有不同程度的低有效血容量：3例发生迷走神经反射的患者，异丙肾上腺素激发试验时间均在16∶00时后，中饭进食量少，禁饮禁食时间超过5 h以上，尤其是发生高迷走反射的50岁女性患者术中出汗较多，术中补液量不足，这可致下丘脑视上核以及室旁核神经元分泌血管加压素，反射性引起血管平滑肌收缩，造成血管对牵拉的刺激比较敏感，从而诱发迷走神经反射［10］；②精神因素：患者术中均存在不同程度的紧张、焦虑，这可促使体内儿茶酚胺释放，从而刺激β受体导致周围血管收缩、心肌收缩增强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，引起迷走神经张力增高，引发周围血管扩张、心率减慢［11］。

3.2 异丙肾上腺素应用过程中发生异常反应的护理对策 （1）预见性护理：用药前需进行病史评估，对于存在容易导致异常反应相关因素的患者尤其需要提高警惕，妥善做好急救药品、物品的准备工作；做好接台手术患者合理进食的饮食宣教，对于长时间未进食或者术中出汗、出血较多的患者应提前遵医嘱适量补液以补充血容量；同时需建立并健全术中出现不良反应时的应急预案，平素加强护理人员相关专业知识及急救技能的培训、考核，提高人员的应急反应及处理能力。（2）心理护理：静脉滴注异丙肾上腺素进行激发实验后，可致心肌收缩力增强，心率增快，血压升高，患者会出现不同程度的心悸、心慌、颜面潮红等症状。检查前应向患者说明用药目的和可能出现的症状，使其充分放松配合检查，避免用药后患者对突如其来的不适感而引发的紧张、恐惧，从而增加出现异常反应的概率。（3）严格控制异丙肾上腺素静脉输液速度，严密病情监测：异丙肾上腺素起效快、作用时间短，半衰期仅1~2 min，可随时停止或再次用药，亦会出现一些异常反应。所以在使用过程中应严格控制输液速度，加强巡视，严密观察患者心率、心律、血压变化及患者自觉症状，密切观察药物作用及副作用。给药时要遵循先慢后快、逐步递增达到目标心率后维持的原则，使受检者心率较用药前提高25%~30%即可，避免由于输液速度过快而导致的心率骤升而引发的异常反应。本研究纳入的45例患者均严格遵循给药原则，心率上升达目标心率的速度存在明显个体差异，大多数患者用药后均出现了不同程度的心悸、心慌等不适主诉，停药后2~5 min心率可逐渐恢复至用药前，不适症状亦可自行缓解。其中3例迷走神经反射患者出现了心率先上升后快速下降的情况并伴随血压的明显下降，并自觉胸闷、头晕、出汗明显，其中2例为窦性心动过缓，心率下降至50次/以下，并伴血压降幅超过35%；1例50岁的女性患者出现窦性停搏代以交界性逸搏心律，最慢心率44次/分，血压骤降至76/40 mmHg，患者出现极度的胸闷、出汗不适，伴剧烈恶心、呕吐一次（无胃内容物呕出）；5例出现非阵发性房室交界区性心动过速，均于静脉注射异丙肾上腺素数分钟后出现，频率80~138 次/min，患者多有心悸、心慌不适；1例出现窦房结内游走心律，心电图呈现P波形态、P-R间期改变，心率加快等特征，患者有轻度心悸不适。（4）急救护理配合：使用异丙肾上腺素激发过程中，一旦出现异常反应，应立即汇报术者，停止异丙肾上腺素静滴的同时，嘱患者用力咳嗽、加快液体滴速，密切观察患者血压、心律、心率及意识变化，必要时遵医嘱使用硫酸阿托品针、盐酸多巴胺针等血管活性药物及对症处理，切忌继续滴注异丙肾上腺素，以免发生危险。对于症状持续不能缓解的高迷走神经反射的患者应注意与手术操作相关并发症心包填塞的鉴别诊断，以免误诊而导致抢救的延误。本研究3例出现迷走神经反射患者中，其中2例立即停用异丙肾上腺素，嘱其用力咳嗽，并加快常规液体滴速，遵医嘱给予硫酸阿托品针0.5 mg静脉注射后逐渐好转；1例50岁的女性患者，经上述处理后症状仍未缓解，透视下心影搏动减弱，行床边心超排除心包填塞后予以静脉快速补液补钾，之后心率血压维持于术前正常水平；5例出现非阵发性房室交界区性心动过速及1例出现窦房结内游走心律患者均于停止用药后自行恢复。

综上所述，室性早搏RFCA术中应用异丙肾上腺素后可能发生严重的异常反应，充分预见性护理、良好的心理护理、过程中严密的病情监测及有效护理急救配合是保障激发过程中保障患者用药安全的关键。本研究入组样本量少，对应用异丙肾上腺素作为激发药物评价RFCA频发PVC效果过程中引发异常反应病例相关因素的分析存在一定的局限性，扩大样本量，全面系统研究分析RFCA术中异丙肾上腺素应用后导致异常反应患者的相关因素，构建风险预测模型，将有助于减少用药过程中风险事件的发生。