何文知，梁丽君，王瑶，文汧卉，黄国平

童年创伤，也被称为童年逆境、童年不良经历、早期负性事件、早期创伤等，主要指童年或童年早期(多指16岁前)的单个或多个超出儿童应对能力的各种不良生活事件[1]，包括童年虐待/忽视、人际关系缺失(父母死亡、父母离婚等)、父母适应不良(精神疾病、滥用药物、犯罪、暴力)等。童年创伤作为一种早期的生活压力源，与不良的行为、精神和健康结果有关，是精神疾病发展的重要危险因素。近年来，童年创伤对人类睡眠的影响引起了越来越多的关注。研究发现，童年创伤性经历不仅可以通过创伤后的焦虑、抑郁等情绪问题影响睡眠健康，也能作为独立的风险因素影响睡眠健康，甚至对睡眠健康的影响程度高于由压力生活事件量表所评估的其他压力性生活事件[2]。本文将从以下几个方面综述童年创伤与睡眠的关系及其潜在的机制。

1 童年创伤对睡眠的影响

1.1 童年创伤对成年人睡眠的影响 Chapman等[3]确定了8类童年创伤经历(情感虐待、目睹家庭暴力、家庭药物滥用、精神疾病家族史、父母分居/离婚和家庭成员监禁史)与入睡困难/保持睡眠困难和一夜安眠后仍感到疲倦之间存在显著相关。调整人口统计学特征后，身体虐待和情感虐待与入睡困难/保持睡眠困难间的相关性最强。Charles等[4]研究中有童年创伤的个体平均自我报告睡眠持续时间更短、平均活动指数得分更高、觉醒次数更多、睡眠片段化指数更高。

焦虑、抑郁障碍对睡眠模式的破坏众所周知[2]。对成年抑郁症患者的研究发现，童年创伤的增加与成年抑郁症患者的主观和客观睡眠质量差均有相关性，而成人或终生创伤与成年抑郁症患者的主观和客观睡眠质量均无相关性[5]。与上述研究结果类似的是Schäfer等[6]的研究，对精神科门诊的成年精神障碍患者(焦虑障碍、重度抑郁障碍、冲动控制障碍、进食障碍)的睡眠研究发现，即使考虑了这些患者焦虑、抑郁症状严重程度和后来的生活压力，童年期创伤仍然是成年精神障碍患者睡眠时间缩短、潜伏期延长、身体运动增加的独立影响因素，而成年期创伤仅可预测睡眠潜伏期。

1.2 童年创伤对儿童和青少年睡眠的影响 目前在一般人群中调查童年创伤性经历与儿童和青少年睡眠关系的研究较少，但现有研究表明首次接触创伤的时期也影响儿童/青少年的睡眠健康，在童年早期(0～5岁)或青春期(11～18岁)暴露于创伤中的人比那些在童年中期(6～10岁)暴露于创伤中的人有更大的失眠风险；同时创伤对睡眠的影响也因创伤类型的不同而有所差异，与其他创伤类型相比，儿童或青少年经历性虐待后发生失眠的风险最大[7]。但最新的研究表明，与5岁时报告童年创伤者相比，9岁时报告童年创伤者，其每周≥3次入睡困难的几率更高[8]。

在临床样本中，探讨童年创伤类型与儿童/青少年睡眠关系的部分研究结果并不一致。在被诊断为创伤后应激障碍的人群中调查童年创伤与睡眠关系的研究发现，对于儿童(7～12岁)，性虐待是唯一与睡眠障碍独立相关的创伤类型；对于青少年(13～18岁)，社区暴力是唯一与睡眠障碍独立相关的创伤类型[9]。也有纵向研究指出，控制了创伤后应激障碍和抑郁症状后，儿童期的性虐待是女性青春期后期睡眠障碍的独立风险因素[10]。

2 童年创伤影响睡眠的潜在机制

2.1 下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴) 研究发现童年创伤的长期不良影响可能是由压力反应系统的神经生物学变化驱动的，压力反应系统包括HPA轴以及自主神经系统[11]。HPA轴在童年创伤对睡眠的影响中可能有以下两个方面的潜在机制。

首先，应激激活边缘系统。边缘系统通过下丘脑投射激活HPA轴，促进促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)释放。CRH激活快速交感-肾上腺-髓质系统，并在前额叶皮质释放肾上腺素。肾上腺素可以提高注意力和警惕性，当创伤存在时肾上腺素的增加会导致过度的警觉性，而过度增加的警觉性会导致睡眠障碍[2,12]。ACTH刺激肾上腺皮质释放糖皮质激素，夜间糖皮质激素分泌增加使机体出现警觉反应，与睡眠时间短和异常睡眠有关[13]。

其次，大量证据表明暴露于创伤会引发强烈的压力/恐惧反应，从而在特定的大脑区域(如杏仁核、前额叶皮质等)引发痛觉过敏，导致HPA轴和交感神经系统出现过度反应，表现为生理和神经生物学兴奋的普遍状态，阻碍睡眠的开始和持续，最终可能导致慢性失眠症[11,14-15]。

2.2 蓝斑/自主神经系统 研究表明早期创伤会增强蓝斑的功能[16]。蓝斑是一种去甲肾上腺素能的脑干结构，对于维持正常的觉醒持续时间非常重要，可以促进立即的睡眠-觉醒转换和保持长期的觉醒以及使运动唤醒增加，在促进唤醒中起主要作用[17]。自主神经系统由交感神经和副交感神经组成，其在创伤后睡眠中的作用部分和HPA轴重叠。评估创伤后成年人的自主神经系统活性的研究发现，创伤后睡眠过程中的自主神经系统觉醒升高和睡眠阶段的改变有关[18]。

2.3 大脑中神经元活性的增加 在成年失眠患者中进行的一项研究称与没有虐待史的参与者相比，有中度至重度童年虐待史的参与者表现出更高的β脑电图活动，这可能反映了睡眠期间精神生理觉醒的增强[19]。这项研究提供了初步的证据，表明大脑活动的增加可以解释童年创伤和成人失眠之间的联系。此外，该机制可能与升高的CRH相关联。

2.4 虐待的持续循环和代际传递 对虐待的持续循环和创伤的代际传递的研究表明，受虐待者的父母也可能经历过童年创伤，这会带来两个不利的影响：一方面，父母的创伤经历可能会影响与睡眠障碍和抑郁相关的神经发育途径[20]；另一方面，经历过童年创伤的父母养育方式不当和虐待儿童的可能性增加，其后代在童年和青春期经历创伤后大脑的正常发育被干扰，从而出现不良的社会及情感反应，可能导致睡眠问题产生[21]。

3 心理、社会因素

在童年创伤与个体的睡眠健康问题之间，诸多起中介/调节作用的心理、社会因素已被发现。如童年创伤性经历导致了创伤后情绪障碍的发展，创伤经历后的焦虑和抑郁一直伴随着睡眠问题，包括睡眠不足、入睡困难和不规律的睡眠模式等[22]。同时，童年时期接触创伤的人在一生中经历多重后续压力的可能性增加，包括再次受害，这可能持续对其睡眠质量产生负面影响[23]。这可以解释童年创伤后睡眠障碍持续到成年的原因。此外，Steine等[24]在对性虐待受害者的研究中发现较高水平的感知社会支持的能力与失眠、噩梦频率和噩梦困扰相关。这可能表明社会支持行为构成了防止性虐待人群出现睡眠困难的保护因素，缺乏社会支持可能也是创伤后睡眠障碍的一个潜在机制。睡眠不足的人可能为了获得更多的睡眠而孤立自己，也可能会对他人易怒，从而减少了获取潜在社会支持的机会。

4 展望

童年创伤是一个全球性的问题，可影响儿童/青少年或成年人睡眠健康的多个方面，且其消极影响可在创伤个体的一生中持续存在很多年。但童年创伤对睡眠的影响因创伤类型或数量的不同存在差异。对童年创伤与睡眠关系的研究不仅有助于了解更多与睡眠问题相关的风险因素，也为尽早采取干预措施控制或减少童年创伤的发生，以改善创伤个体的睡眠提供了依据。但目前的研究也存在一些不足之处：①目前的研究多集中于创伤类型/数量对创伤个体睡眠的影响，而创伤发生时的年龄段、持续时间、施虐者与受害者的社会关系等其他创伤特征与睡眠关系的研究较少；②对童年创伤与睡眠关系的研究多为回顾性研究，存在回忆偏倚，未来仍需要前瞻性研究设计。